【正文】 ,。血肌酐＞ 133umol/L（1.5mg/dl）。diǎn)。與自身免疫因素有關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。2．從肝臟代謝角度來(lái)判斷肝臟功能變化所產(chǎn)生的后果及預(yù)后關(guān)系。ir243。n) 肝硬化的臨床表現(xiàn)（失代償） 肝硬化并發(fā)癥 肝硬化的治療（一般處理、腹水）,第一百一十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,掌 握 要 點(diǎn),自發(fā)性腹膜炎、難治性腹水的概念(g224。u),一、與病因有關(guān): 由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不?預(yù)后較差 二、與并發(fā)癥有關(guān): 肝性腦病、上消化道大量出 血、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染(gǎnrǎn)為常見死亡原因 三、Child—Pugh分級(jí) : A級(jí)者較好，C級(jí)最差。,肝硬化預(yù)后(y249。 手術(shù)方式： 原位肝移植 背馱式肝移植 減體積、劈離式、 活體親屬供肝、 異位和輔助肝移植等。,適應(yīng)癥: 終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法(fāngfǎ)時(shí)； 成人終末期非酒精性肝硬化。)術(shù) 分流術(shù),門靜脈高壓手術(shù)(shǒush249。,斷流(du224。oguǒ)不令人滿意。li224。,?肝肺綜合癥(HPS),吸氧，以維持PaO2 60mmHg。,肝性腦病 (Hepatic Encephalopathy, HE),消除誘因 阻斷(zǔ du224。n)綜合癥(HRS),防治誘發(fā)因素(yīn s249。)藥的混合物，如舒他西林、替門汀等，和/或喹諾酮類 用藥48h后復(fù)查腹水常規(guī)，PMN減少一半以上有效，腹水WBC恢復(fù)正常數(shù)天后停藥 輸白蛋白：HRS高?；颊撸═B 68.4 μmol/L，Cr 88.4μmol/L）用1.5g/Kg﹒d2d，繼1g SBP預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白1g/l為SBP高危因素，用喹諾酮,（二）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),第一百零五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。o)方案,抗生素治療：對(duì)G菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的光譜抗生素，首選頭孢噻肟等三代聯(lián)合半合成光譜青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制(y236。,治療(zh236。ng)再出血,降低(ji224。ng)出血及預(yù)防(y249。,1．β受體阻滯劑 普奈洛爾10mg/d 2．硝酸(xiāo suān)酯制劑 硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯 3．鈣通道拮抗劑 硝苯吡啶,2.預(yù)防(y249。li225。 a，b為皮圈套扎，c為尼龍圈套扎。ngm224。)治療,第一百零二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,內(nèi)鏡硬化(y236。sh232。,第一百頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。nɡ zh249。)治療,第九十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,內(nèi)鏡硬化(y236。n225。o),第九十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。iqūzhāng)出血,內(nèi)鏡治療(zh236。,食管靜脈曲張(j236。ng)壓迫止血,第九十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,6．氣囊(q236。ng)使用。,四、并發(fā)癥的治療 (一)食管、胃靜脈曲張破裂出血的治療 A.急性出血治療 1．一般性治療 2．生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素奧曲肽 3．加壓素： 垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素 4．硝酸甘油：與血管加壓素共同(g242。,TIPS: 適用a、沒有肝功能衰竭或腦病的病人 b、腹水被分隔成小腔而不能采用腹腔穿刺抽液的病人 c、那些不愿反復(fù)接受腹腔穿刺抽液的病人分流管狹窄(xi225。ow249。,4.難治性腹水(f249。zhī)水腫） 過猛可致水電紊亂、HE、HRS 3．提高血漿膠體滲透壓,三、腹水(f249。),第九十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。)： 肝泰樂 益肝靈（水飛薊素） 肌苷 易善復(fù) （3）抗肝纖維化的治療： 秋水仙堿 青霉胺（肝豆?fàn)詈俗冃裕?抗肝纖維化藥物(y224。,（1）維生素 （2）護(hù)肝藥物(y224。ny236。,2）普通干擾素聯(lián)合利巴韋林： INFα 35MU qod im或ih amp。24 周時(shí)RNA轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)治療到48w；24w未陰轉(zhuǎn)，停藥 Pegylation(聚乙二醇化)將聚乙二醇與干擾素共價(jià)結(jié)合在一起，改善了其生物活性。ngli224。ng)丙肝：積極抗病毒治療,代償期（ChildPugh A級(jí)） 1）PEGINFα2a 180ug ih qw amp。,慢性(m224。zh236。nɡ) 和HCC發(fā)生 用藥: ①拉米夫定 100mg qd ②阿德福韋酯 YMDD變異后 10mg qd ③干擾素（interferon，IFN）,第八十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。o),慢性乙肝： A.肝功較好、無(wú)并發(fā)癥的乙肝后肝硬化患者 ① HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA≥105COPY/ml ② HBeAg陰性者，HBVDNA≥104COPY/ml，ALT正?；蛏?治療目標(biāo)：延緩和降低肝功失代償(d224。,二、抗肝纖維化治療(zh236。d）。 營(yíng)養(yǎng)不良者：168210KJ/（kgd），蛋白質(zhì)11.5g /（kg 戒酒！ 忌粗糙飲食 3. 支持: 補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)，白蛋白、血漿。shuǐ)、出血者臥床。shuǐ)的鑒別診斷：TB、心包炎、腎炎 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：,第八十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,第八十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。ndu224。,ChildPugh分級(jí)(fēn j237。ngm224。ng)多＜5mmHg， 門脈高壓癥 ＞10mmHg,第八十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。 門靜脈壓正常(zh232。,1門脈壓力(yāl236。ngfā)自發(fā)性腹膜炎:滲出液或中間型 癌變腹水：,10．腹水(f249。,腹腔鏡,第八十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,肝穿刺(chuānc236。,超聲內(nèi)鏡,第七十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。ch225。ngch225。)下靜脈曲張,第七十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,門脈高壓(gāoyā)性大腸病,內(nèi)鏡,結(jié)腸粘膜下充血(chōngxu232。 xu232。,門脈高壓(gāoyā)性大腸病,內(nèi)鏡,結(jié)腸毛細(xì)血管(m225。 輕度表現(xiàn)為胃粘膜花斑樣改變或表淺的粘膜發(fā)紅；即馬賽克樣改變或猩紅熱樣疹； 重度的門脈高壓性胃病除以上表現(xiàn)外還有散在或融合的 櫻桃紅樣斑點(diǎn)，廣泛(guǎngf224。,第七十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。ngm224。guǎn)靜脈曲張,第七十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。ngm224。)擴(kuò)張,第七十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,CT,第六十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。,US (UltraSonography) 1/3的肝硬化US無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，US：表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮、左葉及尾葉增大）、肝實(shí)質(zhì)回聲(hu237。)增寬 胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花瓣樣充盈缺損,6.影像學(xué)檢查(jiǎnch225。,X線 鋇餐 蟲蝕