【正文】 發(fā)現有張力性氣胸，立即用粗針頭從第二。第二十五節(jié) 胸外傷疾病護理質量標準給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側，觀察嘔吐物性質、量及顏色。詳細記錄心胸外科特護記錄單，護理記錄能客觀正確的反映病情動態(tài)。注意觀察是否有出血、心臟壓塞、急性腎衰竭、感染、腦功能障礙等并發(fā)癥，發(fā)現異常及時通知醫(yī)師。15~30分鐘聽診一次，觀察呼吸頻率、節(jié)律，呼吸機是否與病人同步，有無紫鉗，鼻翼煽動，點頭、張口呼吸，隨時監(jiān)測動脈血氣分析，根據其結果調整呼吸機參數。C，應立即采取預防性冰枕降溫措施，體溫39度加用藥物降溫。術后1~2天，體溫比正常高一度。體溫監(jiān)護：體外循環(huán)手術后病人體溫較低35~36176。第二十四節(jié) 體外循環(huán)術后護理質量標準持續(xù)心電血壓監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓左心房壓及尿量等變化，觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動、以及口唇、甲床、毛心血管和靜脈充盈情況。加強術前疾病知識宣教，進行疾病知識指導，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病積極配合治療。風心病二尖瓣狹窄瓣心房纖顫的病人應注意神經系統的改變，如神志，肢體活動等，警惕并發(fā)栓塞。心理準備護理人員要耐心做好術前宣教，使病人能積極主動地配合治療和護理。術前練習深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。第二十三節(jié) 心臟手術術前護理質量標準預防和控制感染：口腔粘膜、皮膚以及呼吸道感染是導致心血管病人發(fā)生感染性心內膜炎潛在因素，呼吸道感染常導致術后呼吸道分泌物增多，加強口腔、皮膚護理，冬季加強保暖，防止感冒和呼吸道感染。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。鼓勵病人早期下床活動，預防肺不張，促進手臂和肩膀的運動，預防術側肩關節(jié)強直及失用性萎縮，全肺切除術后的病人，鼓勵取直立的功能位，以恢復正常姿勢。嚴格控制輸液滴數，3040d/m，以防前負荷過重導致肺水腫。密切觀察血胸、氣胸、肺不張、支氣管胸膜瘺等術后早期并發(fā)癥，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化及胸腔引流量和性質，鼓勵病人咳嗽和做深呼吸，保持引流通暢，必要時用祛痰藥物或霧化吸入。密切監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，觀察呼吸模式及氣管有無移位，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，說明術后咳嗽、咳痰的重要性。第二十二節(jié) 肺切除術后護理質量標準l、術前了解病人的心理狀況，實施耐心的心理疏導，講解手術和各種治療、護理的意義、方法、大致過程、配合和注意事項。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。術后37日如有胸痛、胸悶、體溫上升、脈搏增快、面色蒼白、呼吸音低等表現，可疑為吻合口瘺或胸腔感染，及時找出原因，明確診斷，及時搶救處理。飲食護理術后34日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。術后6小時后取半臥位，吸氧，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，護理病人至清醒，維持呼吸道、胃腸減壓暢通和胸腔閉式引流通暢，觀察引流液的量、性狀并記錄。第二十一節(jié) 食管癌術后護理質量標準l、術前了解病人的心理狀況，實施耐心的心理疏導，講解手術和各種治療、護理的意義、方法、大致過程、配合和注意事項。1加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。無護理并發(fā)癥。長期服藥者應在醫(yī)生指導下從低限開始，如不能控制，再逐漸增加，嚴禁突然停藥和減量39。對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應按醫(yī)囑迅速給予抗癲癇藥物和脫水劑，注意觀察血壓、呼吸、意識、瞳孔的變化。飲食以清淡為宜，少進鈉鹽，發(fā)作頻繁不能進食者，給予鼻飼流質飲食。癲癇發(fā)作時應有專人護理，取下活動假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側臼齒間，防止咬傷舌和頰部，加強安全防護，以免墜床及碰傷。1進行出院指導，門診隨訪。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑。采用有效方法與失聰或聽力下降患者交流，達到在特殊情況下與醫(yī)護人員的有效溝通。加強安全防護，防止因小腦共濟運動失調、動作不協調而致跌傷、摔跤等。第十九節(jié) 聽神經瘤護理質量標準密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑，無護理并發(fā)癥發(fā)生。監(jiān)測生化指標，注意血糖、電解質變化及激素水平的測定，以便正確遵醫(yī)囑用藥。保持留置尿管在位、通暢，準確記錄24小時尿量或24小時出入量，為準確補液提供依據。注意視力、視野檢查，如有無雙顳側偏盲，視野縮小，視神經萎縮等。1進行出院指導，門診隨訪。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。保持肢體位置舒適，置于功能位。保持情緒穩(wěn)定，避免顱內壓驟然增高因素，減少動脈破裂危險。根據醫(yī)囑應用脫水劑，注意觀察水、電解質平衡，急性期可使用大量止血劑，以防止再出血，為防止繼發(fā)性動脈痙攣，可遵醫(yī)囑口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。絕對臥床休息，頭部抬高30度，減少不必要搬動，保持病房安靜，根據情況給予鎮(zhèn)靜劑，確?；颊甙察o及情緒穩(wěn)定。進行出院指導，門診隨訪。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。觀察有無耳鼻流血、流液，根據需要抬高床頭1530度，枕上置無菌巾，保持引流通暢。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑，無護理并發(fā)癥。保持呼吸道通暢：昏迷病人及時吸痰，必要時可行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢和氣體交換，根據需要給予氧氣吸入。進行出院指導，術后3個月門診復查。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。術后護理：密切觀察生命體征變化，切口滲血滲液情況，保持引流管通暢，防止尿道炎發(fā)生，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血對癥治療，預防感染。遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙、止痛對癥治療。囑病人多飲水。疼痛的護理。進行出院指導，門診隨訪。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。觀察生命體征、切口滲血滲液情況，各引流管引流情況，尤其是全膀胱切除尿流改道術后尿量的觀察記量、膀胱沖洗情況，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、補液對癥治療。腸蠕動恢復后，可先給流質飲食，2日后改為半流質飲食，根據情況在改普通飲食。術前1～2日進流質飲食，以減少腸道糞的積聚。改善全身營養(yǎng)狀況，保持水、電解質的平衡。第十四節(jié) 膀胱腫瘤護理質量標準一、術前護理做好術前護理。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，解釋術后恢復過程，術后疼痛、胃腸功能不良、各種引流管的安放多為暫時性，若積極配治療和護理可加快恢復等。無護理并發(fā)癥。引流管妥善固定，保持引流通暢，翻身活動時避免引流管被拉出、扭曲、引流袋接口脫落；引流物一般于術后3一4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺則延長拔管時間。保持手術切口清潔干燥，觀察引流物的量、色、性狀及氣味，觀察對側腎臟的功能。加強損傷局部的護理，嚴格無菌操作，預防感染發(fā)生。術后禁食2～3日，待腸蠕動恢復后開始進食。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反應病情動態(tài)變化。主動關心、幫助病人和家屬了解治愈疾病的方法，解除思想顧慮，以取得配合。絕對臥床休息，一般要求尿轉清后繼續(xù)臥床兩周。第十三節(jié) 腎挫傷護理質量標準一、非手術病人護理l、密切觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、腎區(qū)腫脹情況，根據需要應用心電監(jiān)護儀并準確記錄氧飽和度等數據，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。加強健康指導，術后1個月內不能騎自行車，3個月內禁止提重物，保持大便通暢。鼓勵和協助病人咳嗽．做深呼吸，預防肺部并發(fā)癥，協助定時翻身，預防褥瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。術后一周內，禁用肛管排氣或灌腸，以免損傷前列腺窩引起出血，便秘時可口服緩瀉劑。膀胱沖洗時，沖洗速度視出血情況而定，出血多時加快沖洗速度，出血少則慢，防止導管阻塞，在拔管前2日，夾閉導尿管，每3～4小時間斷放尿1次，訓練膀胱的排尿功能。術后密切觀察生命體征、血氧飽和度、切口滲血及尿道滲血滲液情況。第十二節(jié) 前列腺增生癥護理質量標準注意觀察病人臨床癥狀、體征：夜尿、尿頻、尿線無力、尿潴留、有無血尿、有無并發(fā)膀胱結石、腎功能不全。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。無護理并發(fā)癥。指導飲食（多飲水、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素）、活動、休息（急性期臥床休息，體溫正常、癥狀減輕后可起床活動）、個人衛(wèi)生。體溫過高予以物理降溫，并及時觀察降溫效果。第十一節(jié) 泌尿系感染護理質量標準密切觀察病情變化：尿頻、尿急、尿痛及混濁尿，血尿、發(fā)熱、腰痛等病情變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。1準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。注意保暖，防止受涼，加強肺功能訓練，深呼吸、有效咳嗽協助排痰，預防呼吸系統并發(fā)癥。小兒股骨干骨折雙腿懸吊牽引，臀部應離床一拳。骨牽引病人，應注意保護針眼部位，觀察鋼針有無移位、針眼部位有無分泌物、血痂，預防感染，每日用75%酒精滴針眼兩次，牽引針兩端外套軟木塞或帶有橡皮塞的小瓶。牽引重量根據病情而定，不可隨意改變，皮牽引重量一般不超過5公斤，骨牽引重量小腿不超過體重1/8～1110，大腿重量不超過體重1/7。第十節(jié)牽引病人護理質量標準l、嚴密觀察末梢血運是否良好，感覺與運動功能有無障礙。無護理并發(fā)癥。指導病人進行未固定部位的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長舒縮活動，有效預防肌肉萎縮和關節(jié)強直。石膏內有傷口的患者，要注意觀察傷口有無出血、石膏外有無滲液、石膏內有無臭味，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。觀察石膏固定周圍皮膚有無卡壓癥狀，石膏繃帶松緊適宜，一指為宜，過緊、痛點明顯，及時報告醫(yī)師處理。抬高患肢，防止腫脹，保持舒適體位。1進行出院指導，門診隨訪。加強健康教育，做好心理護理，針對血檢報告，進行飲食指導，合理膳食，增進營養(yǎng)。術后6小時開始進行足踝運動，指導患者循序漸進進行術肢肌力等張、等長收縮，關節(jié)活動度等功能鍛煉。髖關節(jié)置換病人保持患側肢體外展中立位，雙腿間置角形枕，有效防止患側肢體過度內收、內旋、屈膝屈髖動作。手術后病人要嚴密觀察有無咳嗽、咯血、呼吸困難、脈率增快等肺栓塞征象及下肢腫脹、肢端溫度偏低、發(fā)紫、疼痛等深靜脈血栓栓塞癥狀，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。第八節(jié) 髖部骨折護理質量標準l、給予患肢皮膚牽引，保持有效牽引力、保持肢體功能位，觀察牽引部位皮膚有無炎癥、水皰發(fā)生，防止由于牽引引起的皮膚損傷。1指導患者循序漸進股四頭肌收縮和踝關節(jié)伸屈功能鍛練，無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。合并髖臼骨折術后患肢皮膚牽引制動，保持肢體功能位，觀察牽引效果，皮膚有無炎癥、水皰發(fā)生，防止由于牽引引起的皮膚損傷。行股骨髁上牽引病人，要觀察牽引裝置是否有效，針眼處有無分泌物、血痂，酒精滴針眼每日兩次，預防感染。骨盆懸吊牽引者，吊帶應平坦，完整無褶，寬度要適宜，不應上下移動，大小便時注意清潔。觀察有無合并泌尿系統損傷，尿道口有無出血、膀胱區(qū)域膨隆情況，根據病情給予留置導尿，觀察小便量與顏色，做好會陰護理及尿管護理，對沒有合并泌尿系統損傷的病人及時給予膀胱功能訓練，盡早拔除尿管。1進行出院指導，門診隨訪。體位改變時佩帶頸托固定。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。頸前路手術病人術前進行氣管、食管推移訓練，術后床邊備氣管切開包，嚴密觀察頸部傷口出血情況，患者呼吸狀況、吞咽與發(fā)音、四肢感覺和運動功能、臨床癥狀的改善程度，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。枕頜帶頭部牽引病人，保持有效牽引力。對于中樞性高熱病人，做好高熱護理。1出院給予健康教育，指導病人自我調節(jié)情緒，強調保持樂觀的重要性和方法，指導病人避免工作過于勞累，飲食要規(guī)律，少量多餐，勿食辛辣刺激食物等。準確記錄護理記錄單，詳細記錄引流量及出入量等。術后禁食，23天腸功能恢復后拔除胃管給予少量飲水，次日半量流質，第三日全量流質，進食后觀察有無腹脹，嘔吐等。保持胃腸減壓的通暢引流，并密切觀察引流液顏色性質和量，觀察切口情況，按時換藥，嚴格無菌操作，根據醫(yī)囑給予抗炎補液等治療，保持液體通暢無外滲。密切觀察腹部體征，如出現上腹部突然疼痛，出冷汗等，及時通知醫(yī)生。第五節(jié) 胃大部切除手術護理質量標準關心、了解病人，告之有關疾病和手術的知識、術前、術后的配合、解釋病人的各種疑問，給予心理支持，消除其恐懼感，使病人能積極配合治療和護理。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。給予飲食指導，囑其術后12天勿進食太熱的飲食，防止頸部皮下出血。在床上變換體位，起身、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動。觀察有無甲狀腺危象的發(fā)生。術后密切觀察生命體征及變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓等，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。多與病人交談，消除病人的顧慮和恐懼心理，避免情緒激動，以良好的心態(tài)積極配合手術。第四節(jié) 甲狀腺手術護理質量標準 l、術前協助完善各項檢查及術前準備。1做好心理護理。1無護理并發(fā)癥。保持引流通暢