【正文】 加強(qiáng)防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診的工作人員； SARS 病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)。 3 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求 基本防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。 污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。 上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴眼罩、口罩，并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 洗手 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否載手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸病人前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù) 措施。 預(yù)防感染的緊急處理措施 職工在手術(shù)、注射等操作中，不慎被銳 器損傷，應(yīng)積極采取相應(yīng)的保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，注射破傷風(fēng)抗毒素一支（ 1500U），并進(jìn)行血源傳播性疾病的檢查和隨訪。 已接種過(guò)乙肝疫苗的職工，于接種后第 5 年復(fù)查 HbsAg，滴度低于 10 者持化驗(yàn)單到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。 垃圾回收人員必須載口罩、帽子和膠皮手套，穿隔離服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、 沐浴。 使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線燈時(shí)應(yīng)注意防護(hù)，以免造成燒傷、灼傷等。 為防止血液、污染液體等可能造成交叉感染，操作時(shí)必須按程序使用防護(hù)用具，如：口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。 職業(yè)暴露預(yù)防與應(yīng)急處理措施 1 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取措施的效果綜合做出 判斷。 制定和組織落實(shí)有效的控制措施；包括對(duì)病人做適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕? 查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 SARS 應(yīng)行嚴(yán)密消毒、隔離。 隔離病房的門(mén)把手紗布和地墊用含有效氯 1000mg/L 消毒劑溶液浸濕并保持濕潤(rùn)。 隔離病區(qū)設(shè)有空氣消毒凈化器或紫外線燈，每日酌 情進(jìn)行 2~4 次消毒，必要時(shí)采用化學(xué)消毒劑噴霧或熏蒸消毒。 消毒與滅菌 隔離區(qū)或隔離房間的一切醫(yī)療（一次性使用）、生活用品必須單獨(dú)使用，污染物品用含有效氯 1000~20xxmg/L 消毒劑溶液浸泡預(yù)消毒后方能回收、清洗、滅菌。 隔離區(qū)或隔離房間設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療小組以減少不必要的交叉感染。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程，如人、物進(jìn)出的流程和衛(wèi)生通過(guò)等。 隔離病人的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病者需戴口罩，SARS 患者按“非典預(yù)案”進(jìn)行隔離。 3 實(shí)施措施 感染源的管理 住院病人一旦被確診為醫(yī)院感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即單間隔離，以便進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)傳染病院。 臨床醫(yī)院感染管理小組：科主任、護(hù)士長(zhǎng)及監(jiān)測(cè)醫(yī)生、監(jiān)測(cè)護(hù)士組成。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任：副院長(zhǎng)。 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 為有效控制醫(yī)院感染突發(fā)事件 的暴發(fā)、流行，快速切斷傳傳途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本預(yù)案。 寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。 查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 流行病學(xué)調(diào)查 證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。 確診為傳染病的醫(yī)院感染 ，按《傳染病防治法》和我院相關(guān)制度進(jìn)行報(bào)告。 經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局。 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報(bào)告 與控制制度 為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本制度。 3 主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力、財(cái)力方面予以保證。同時(shí)臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查并執(zhí)行控制措施。 1 醫(yī)院感染管理科對(duì)各科上報(bào)的感染病例，進(jìn)行匯總分析，每季以《醫(yī)院感染監(jiān)控通報(bào)》的形式向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)并向全院反饋。內(nèi)鏡室的 2%戊二醛消毒液每日監(jiān)測(cè)，并有記錄。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 20xxcfu/ml，并不得檢出致病微生物。接近淘汰的燈管每月進(jìn)行指示卡監(jiān)測(cè)。 6 紫外線消毒監(jiān)測(cè) 使用科室：每日登記使用日期、使用時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、使用人簽名。預(yù)真空壓力滅菌器，每天滅菌前進(jìn)行 BD 試驗(yàn)，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。 使用中的消毒液標(biāo)準(zhǔn)： 細(xì)菌菌落總是應(yīng)≤ 100cfu/ml，致病性微生物不得檢出。 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 環(huán) 境 類 別 范 圍 標(biāo)準(zhǔn) 空氣 （ cfu/m3） 物體表面 （ cfu/cm2） 醫(yī)務(wù)人員手 （ cfu/cm2） Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)室 層流潔凈病房 ≤ 10 ≤ 5 ≤ 5 Ⅱ類 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房 ≤ 200 ≤ 5 ≤ 5 Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各普通病房 ≤ 500 ≤ 10 ≤ 10 Ⅳ類 傳染科及病房 － ≤ 15 ≤ 15 3 母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出沙門(mén)氏菌。監(jiān)測(cè)結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量考核，并及時(shí)反饋給各科室，監(jiān)測(cè)資料由科室保存。 5 嚴(yán)格管理：認(rèn)真落實(shí)落 實(shí)《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》和本部門(mén)《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染管理制度》，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，定期健康體檢和接種疫苗，減少職業(yè)暴露。出現(xiàn)流行、爆發(fā)趨勢(shì)的，應(yīng)及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 3 監(jiān)測(cè)：按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，合格率達(dá)100%；進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（ GB15982—1995 ）。新上崗人員，上崗前必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后上崗。 1 組織職責(zé)：加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)部位負(fù)責(zé)人為該部為醫(yī)院感染控制的第一責(zé)任人，在科室醫(yī)院感染管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，做好本部門(mén)醫(yī)院感染控制工作。 堅(jiān)持周衛(wèi)生日制度，每月進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 開(kāi)啟的無(wú)菌溶液必須在 4 小時(shí)內(nèi)使用，各種 溶媒不得超過(guò) 24 小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。 治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。 靜脈注射、采血，一人一針一巾一帶，止血帶用后浸泡消毒 20 分鐘，晾干備用。 治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物等的有效期，冬季 7— 14 天，夏 季天氣潮濕為 7 天，過(guò)期物品需重新滅菌后方可使用。 3 無(wú)菌要求 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。 室內(nèi)空氣消毒：每天紫外線照射 1 小時(shí)，并要有照射記錄。 設(shè)置盛裝 250mg— 500mg/L 含氯消毒液的桶，每天對(duì)室內(nèi)物體表面及臺(tái)面、治療車、無(wú)菌柜內(nèi)外等進(jìn)行擦拭 2 遍，遇污染隨時(shí)擦拭。 2 室內(nèi)保潔 清潔區(qū)、污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)分區(qū)明顯，有標(biāo)識(shí)，物品擺放有序。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程，無(wú)菌操作前后要洗手，或用浸有消毒液的毛巾擦拭雙手，方可進(jìn)行下一項(xiàng)操作。 11 其它參照?qǐng)?zhí)行病房和治療室醫(yī)院感控制制度及消毒隔離制度。 9 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按醫(yī)院《醫(yī)療廢物安全管理辦法》執(zhí)行。 7 透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。 5 對(duì)病人常 規(guī)進(jìn)行血液凈化前，肝功能，肝炎病原學(xué)等化驗(yàn)檢查。 3 工作人員操作時(shí)必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，定期體檢。 血液凈化室醫(yī)院感染控制制度 1 進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。 11 工作鞋每日清潔，每周 250mg/L 含氯消毒液浸泡 20 分鐘。 9 如新生兒出 院或轉(zhuǎn)出暖箱后，應(yīng)更換床上用物，對(duì)暖箱擦拭消毒后備用。 8 每月進(jìn)行一次空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的生物監(jiān)測(cè)，要有監(jiān)測(cè)記錄。 6 暖箱、操作臺(tái)、搶救物品柜等要保持清潔，無(wú)污跡，每天用含氯 250mg/L 消毒液保潔擦拭兩遍；每天上、下班前擦拭地面，墩布專用，用后 500mg/L 含氯消毒液浸泡 20 分鐘消毒晾干后備用。 5 保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗，每天紫外線消毒一次，并記錄。 3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，診療、護(hù)理患兒前后要洗手，或用消毒液毛巾擦拭雙手。 新生兒病房醫(yī)院感染控制制度 1 工作人員要衣帽整齊，換工作服，無(wú)菌操作時(shí)帶口罩，非工作人員不得入內(nèi)，限制室內(nèi)人數(shù)。 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物按照醫(yī)院《醫(yī)療廢物安全管理辦法》進(jìn)行分類收集處理。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。 感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。 儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，不可放置私人用品防止污染。 保持環(huán)境清潔，每日 250— 500 mg/L 含氯消毒液清潔桌面、地面、被血液污染的臺(tái)面、地面應(yīng)用含氯 500— 1000 mg/L 消毒劑擦拭消毒。 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染室，辦公區(qū)設(shè)在半 清潔區(qū)。 潔凈手術(shù)室質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作內(nèi)容： 潔凈手術(shù)室日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差； 潔凈手術(shù)室應(yīng)設(shè)置工程專職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每天通過(guò)凈化 自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決； 每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決； 每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)室至少進(jìn)行 1 間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄； 每半年對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測(cè)，監(jiān)控高效過(guò)濾器的使用狀況并記錄；對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。Ⅰ～Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后 20 分鐘，Ⅲ～Ⅳ級(jí) 用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后 30 分鐘； 潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄； 潔凈手術(shù)室空氣凈化設(shè)備的日常管理，應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求： 對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔； 對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔 1 次，對(duì)濾料層應(yīng)按照規(guī)定更換； 負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn) 15 分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自凈要求方可進(jìn)行下一個(gè)手術(shù) 。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中。 進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。 手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求： 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以 及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求； 一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用； 接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒； 醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品不得使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料； 手術(shù)室應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。 手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求： 每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為 。各個(gè)區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免交叉污染。 手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度 1 手術(shù)部的基本要求 根據(jù)本手術(shù)室工作要求，制定切實(shí)可行的規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)。 14 內(nèi)鏡室每日進(jìn)行一次紫外線照射消毒；每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)；每季度進(jìn)行一次腸鏡、胃鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌，要有監(jiān)測(cè)記錄。 12 每日 對(duì) 使用中消毒劑 進(jìn)行