【導讀】監(jiān)測信息報告管理辦法》，結(jié)合我院實際情況制定本制度。下設領導小組辦公室，由主管院長任辦公室主任，各科室建立傳染病管理小組，由科主任任小組。同時醫(yī)院成立傳染病專家診斷組，負責醫(yī)。院傳染病疑難病例的會診和技術(shù)指導工作。傳染病分為甲類、乙類和丙類。我院所有執(zhí)行職務的醫(yī)護人員和檢疫人員均為責任疫情報告人?？?，同時嚴格按本制度的規(guī)定上報疫情。對甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性。對丙類傳染病和其它傳染病，應當在12. 小時內(nèi)上報感染管理科，感染管理科應于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報。診斷、發(fā)病日期、就診日期、報告日期、檢查結(jié)果和接診醫(yī)師。轉(zhuǎn)診應當使用專用車輛，執(zhí)行二級防護標準。攜帶者，必須按傳染病防治法的規(guī)定進行疫情報告，履行法律規(guī)定的義務。務，應當建立門診日志、住院登記簿和傳染病疫情登記簿。染病疫情調(diào)查、采樣與處理。任何單位和個人不得瞞報、緩報、謊報突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情，

　　

【正文】 感染病人進行積極治療。 5 嚴格管理：認真落實落 實《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》和本部門《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染管理制度》，醫(yī)務人員執(zhí)行標準防護，定期健康體檢和接種疫苗，減少職業(yè)暴露。 重點醫(yī)療環(huán)境消毒效果及衛(wèi)生學監(jiān)測制度 1 全院醫(yī)療環(huán)境消毒標準，衛(wèi)生學監(jiān)測日定于每月 20 日，各科負責本科室常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，院感科每月對各科室進行物體表面及醫(yī)護人員手和消毒液的采樣抽檢和不合格項目復檢工作。監(jiān)測結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量考核，并及時反饋給各科室，監(jiān)測資料由科室保存。 2 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學標準。 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學標準 環(huán) 境 類 別 范 圍 標準 空氣 （ cfu/m3） 物體表面 （ cfu/cm2） 醫(yī)務人員手 （ cfu/cm2） Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)室 層流潔凈病房 ≤ 10 ≤ 5 ≤ 5 Ⅱ類 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房 ≤ 200 ≤ 5 ≤ 5 Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各普通病房 ≤ 500 ≤ 10 ≤ 10 Ⅳ類 傳染科及病房 － ≤ 15 ≤ 15 3 母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門氏菌。 4 消毒滅菌效果監(jiān)測： 消毒劑：每季度進行一次生物監(jiān)測，含氯制劑每日進行一次有效濃度化學監(jiān)測； 滅菌劑：每月進行一次生物監(jiān)測，戊二醛等滅菌劑，每周進行一次有效濃度化學監(jiān)測。 使用中的消毒液標準： 細菌菌落總是應≤ 100cfu/ml，致病性微生物不得檢出。 無菌器械保存液必須滅菌，容器每周高壓滅菌 2 次。消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。 5 壓力蒸汽滅菌 ：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行，手術(shù)包需要進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力滅菌器，每天滅菌前進行 BD 試驗，生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌，必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。 6 紫外線消毒監(jiān)測 使用科室：每日登記使用日期、使用時間、累計時間、使用人簽名。 感染科：每半年進行一次輻射強度的監(jiān)測，并記錄于監(jiān)測檔案，更換新燈進行輻射強度測試，不得低于 100uw/cm2， 使用中的燈管的照射強度不得低于 70 uw/cm2。接近淘汰的燈管每月進行指示卡監(jiān)測。 7 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測，當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤ 200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤ 20xxcfu/ml，并不得檢出致病微生物。 8 各種腔鏡的監(jiān)測 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡，（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱 鏡、胸腔鏡等），活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物； 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、胸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其他消毒物品，應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。內(nèi)鏡室的 2%戊二醛消毒液每日監(jiān)測，并有記錄。 醫(yī)院感染病例報告制度 當 各科 出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染 管理 小組負責人報告，并于 24 小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。 1 醫(yī)院感染管理科對各科上報的感染病例，進行匯總分析，每季以《醫(yī)院感染監(jiān)控通報》的形式向醫(yī)院感染管理委員會匯報并向全院反饋。 2 某 病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)征兆時，本科經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院感染管理小組負責人及時報告（ 12 小時）醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科報告主管院長及醫(yī)務科，并通報相關部門。同時臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查并執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染管理科及時進行流行病學調(diào)查，證實流行或暴發(fā)，寫出調(diào)查報告，制定防控措施。 3 主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行流行病學調(diào)查和控制工作，并從人力、物力、財力方面予以保證。 4 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定 進行管理。 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報告 與控制制度 為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本制度。 1 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染科應于 12 小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科長，并通報相關部門。 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于 12 小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局。 市衛(wèi)生局確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于 24 小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于 24 小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。 確診為傳染病的醫(yī)院感染 ，按《傳染病防治法》和我院相關制度進行報告。 2 控制措施 臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 流行病學調(diào)查 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。 制定和組織落實有效的控 制措施；包括對病人做適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。 分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。 分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取措施的效果綜合做出判斷。 寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。 3 主管院長接到報告，指揮組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案 為有效控制醫(yī)院感染突發(fā)事件 的暴發(fā)、流行，快速切斷傳傳途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本預案。 1 組織機構(gòu) 醫(yī)院感染管理體系由醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科和各臨床醫(yī)院感染管理小組構(gòu)成。 醫(yī)院感染管理委員會主任：副院長。 醫(yī)院感染委員會副主任：醫(yī)院感染管理科主任及相關科室主任。 臨床醫(yī)院感染管理小組：科主任、護士長及監(jiān)測醫(yī)生、監(jiān)測護士組成。 2 疫情報告控制程序 醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按《傳染病防治法》和我院相關關制度上報醫(yī)院感染管理科及其它相關科 室及有關領導。 3 實施措施 感染源的管理 住院病人一旦被確診為醫(yī)院感染暴發(fā)或流行應立即單間隔離，以便進一步治療或轉(zhuǎn)傳染病院。 病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。 隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病者需戴口罩，SARS 患者按“非典預案”進行隔離。 醫(yī)護人員的防護 根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應防護措施，如戴口罩、防護鏡、穿防防護衣等。進、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程，如人、物進出的流程和衛(wèi)生通過等。 操作前后必須消毒、清洗雙手。 隔離區(qū)或隔離房間設獨立的醫(yī)療小組以減少不必要的交叉感染。 密切接觸傳染者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。 消毒與滅菌 隔離區(qū)或隔離房間的一切醫(yī)療（一次性使用）、生活用品必須單獨使用，污染物品用含有效氯 1000~20xxmg/L 消毒劑溶液浸泡預消毒后方能回收、清洗、滅菌。 廢棄醫(yī)療、生活垃圾放雙層黃色塑料袋內(nèi)密封；專人專車回收，密封保存，由指定廠家運輸，焚燒理。 隔離病區(qū)設有空氣消毒凈化器或紫外線燈，每日酌 情進行 2~4 次消毒，必要時采用化學消毒劑噴霧或熏蒸消毒。 治療臺、床頭桌、地面等每日用含有效氯 500~1000mg/L 消毒劑溶液擦拭2~3 次。 隔離病房的門把手紗布和地墊用含有效氯 1000mg/L 消毒劑溶液浸濕并保持濕潤。 病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、墻面、地面、物品和運輸工具等）。 SARS 應行嚴密消毒、隔離。 4 流行病學調(diào)查 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感 染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。 制定和組織落實有效的控制措施；包括對病人做適當?shù)闹委煟M行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。 分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。 分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取措施的效果綜合做出 判斷。 寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 主管院長接到報告，指揮組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 職業(yè)暴露預防與應急處理措施 1 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。 2 措施 職工的自身防護 醫(yī)護人員診治、護理病人時 衣帽整齊，為保證無菌或防止交叉感染必須載口罩。 為防止血液、污染液體等可能造成交叉感染，操作時必須按程序使用防護用具，如：口罩、手套、防護鏡、隔離衣等。 搬運救護外傷出血病人時除戴口罩、手套外還應穿防水隔離衣。 使用熱力滅菌器、化學消毒劑、紫外線燈時應注意防護，以免造成燒傷、灼傷等。 疑有特殊細菌、病毒感染者必須按有關傳染病法進行隔離、防護、轉(zhuǎn)院、運送、消毒。 垃圾回收人員必須載口罩、帽子和膠皮手套，穿隔離服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、 沐浴。 接種疫苗的規(guī)定 凡是新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技術(shù)員，必須檢測肝功能及乙肝五項，化驗結(jié)果全部陰性者應持化驗結(jié)果到預防保健科接種乙肝疫苗。 已接種過乙肝疫苗的職工，于接種后第 5 年復查 HbsAg，滴度低于 10 者持化驗單到預防保健科接種乙肝疫苗。 為從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，配備必要的防護用品，定期進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫接種，防止其健康受到損害。 預防感染的緊急處理措施 職工在手術(shù)、注射等操作中，不慎被銳 器損傷，應積極采取相應的保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格的消毒處理，注射破傷風抗毒素一支（ 1500U），并進行血源傳播性疾病的檢查和隨訪。 被 HBV 陽性病人血液、提液污染的銳器損傷，應在 24 小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白一支（ 400U），同時進行乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗 10? 、 5? 、 5? （按 0、 6 個月間隔）。 醫(yī)務人員職業(yè)防護制度 1 標準預防 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護 措施。其基本特點為： 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播； 強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人； 根據(jù)疾病的主要傳途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。 2 標準預防的措施 洗手 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否載手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸病人前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時。 戴手套 接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時， 接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應戴手套；對同一病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套。 上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時，應戴眼罩、口罩，并穿防護衣，以防止醫(yī)護人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫(yī)療儀器設備用于下一病人前應進行清潔和適當消毒。 污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。 銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。 醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規(guī)程。 污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應隔離。 3 醫(yī)護人員的防護要求 基本防護：防護對象：在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 加強防護：防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員； SARS 病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷傳染病