病歷書寫規(guī)范試題a卷(參考版)
2024-11-04 12:22本頁面
【正文】 具體采用何種形式依告知的具體情況而定。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。并注明（），（）簽名。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。（）二級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過72小時。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。1首次病程記錄的時間要精確到（）1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。需要取消時，應(yīng)當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）入院
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