外科護(hù)理學(xué)練習(xí)題：外科休克病人的護(hù)理(參考版)
2024-10-28 18:22本頁面
【正文】 Ⅳ復(fù)習(xí)思考題：名詞解釋：休克有效循環(huán)血量微循環(huán)CVP休克時微循環(huán)有何變化？如何早期診斷休克？休克的處理原則？引起低血容量休克的原因？如何處理？何謂“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特點？感染性休克處理原則如何？休克病人護(hù)理措施有哪些？Ⅴ板書設(shè)計：第三章外科休克病人的護(hù)理一、概念二、病因與分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過敏性三、病理生理：（一）微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期（二）代謝變化（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、心、腦、胃腸道四、臨床表現(xiàn)：（一）休克代償期：神志清醒、面色蒼白、脈壓差減小等（二）休克抑制期：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、四肢濕冷等五、輔助檢查六、處理原則：（一）一般緊急措施：除因、給氧、休克體位、保暖（二）補(bǔ)充血容量（三）積極處理原發(fā)病（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）應(yīng)用血管活性藥物（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）應(yīng)用皮質(zhì)激素七、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)八、護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷。處理原則：最基本措施是補(bǔ)充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護(hù)重要器官功能、防治感染。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。Ⅲ小結(jié)：有害因素作用于機(jī)體導(dǎo)致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。（四）有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常（五）有無意外損傷。（二）器官功能是否恢復(fù)正常。（七）預(yù)防意外損傷：神志不清、煩躁病人專人看護(hù)，加床欄，必要時四肢上約束帶。保暖：可蓋棉被、羊毛毯，調(diào)節(jié)室溫20C左右，忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，使心肺腦腎等重要器官的血流灌注減少，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。（四）保持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時及時清除。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)用過程中，應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟停引起不良后果?？煞乐闺跫〖案骨黄鞴偕弦?，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜、唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。記錄出入量：記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)紀(jì)錄24小時出入 量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。血壓及中心靜脈壓低時，應(yīng)較快補(bǔ)液，高于正常時，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液，以防止肺水腫及心功能衰竭。合理補(bǔ)液：先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白。（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量：專人護(hù)理：病情嚴(yán)重者，置危重病室，設(shè)專人護(hù)理。尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不足，＞30ml/h，表明休克有改善。呼吸：呼吸平穩(wěn)、規(guī)則→急促、變淺、不規(guī)則；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危重。脈搏：早期P↑→脈細(xì)弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。皮膚色澤及溫度：反映體表組織的灌流量，皮膚溫暖→四肢濕冷、皮膚甲床紅潤→皮膚甲床青紫、花斑癥象，補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)溫暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)。（二）身體狀況：評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。（九）維護(hù)重要器官功能，防止MODS發(fā)生。用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。應(yīng)用肝素抗凝治療，每6小時一次。強(qiáng)心藥：常用藥物為多巴胺（中劑量）、西地蘭等。（五）應(yīng)用血管活性藥物：收縮劑：常用藥為間羥按、去甲腎上腺等，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍＜8KPa者。創(chuàng)傷性：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性──停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥心源性──治療和處理心臟疾病、抗心衰（四）糾正酸中毒：首選蘇打水。（三）積極處理原發(fā)病：（最根本措施）低血容量性：補(bǔ)液、輸血、止血。（二）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。維持正常體溫、保暖?！咎幚碓瓌t】（一）一般措施：體位——平臥位或“V”型體位。（八）心排出量和心臟指數(shù)：CO的正常值為4~6L/min，~，休克時，CO多見降低。CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。（六）中心靜脈壓：CVP，代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右心功能。（四）血漿電解質(zhì)測定：測定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。（二）動脈血氣分析：PaCO2＞45~50mmHg而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全，PaCO2＞60mmHg，吸入純氧后無改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。心——心肌壞死、心功能衰竭、心衰。肺——肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張、進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征、ARDS。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：休克時，內(nèi)臟器官的細(xì)胞持續(xù)處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致器官功能障礙，甚至衰竭。（2）血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)（組織胺、激肽、5—羥色胺）血中縮血管物質(zhì)↑→毛細(xì)血管前括約肌收縮↓↓毛細(xì)血管網(wǎng)血流↑毛細(xì)血管收縮↓↓毛
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