【正文】 規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準備手術。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》等相關文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由醫(yī)務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。提高術前診斷與病理診斷相符率。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。檢查標準3:加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。（二）手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處臵預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學倫理、藥事管理與藥物治療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護理質(zhì)量管理、醫(yī)學設備管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質(zhì)控員。實行院科二級負責制。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》（2012版）衛(wèi)生部“三好一滿意”服務要求。第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進實施方案（2017年1月）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核檢查細節(jié)情況。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。嚴格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。臨床藥師數(shù)量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（三）藥品供應滿足臨床需要。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（四）提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。急危重癥患者搶救成功率較高。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。同時，不得向患者收取相關費用。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。按規(guī)定進行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。C、圍手術期管理措施到位。（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9年護理事故發(fā)生次數(shù)為零1新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%1技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%1病房床位與病房護士比例1：1優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋80%以上病房1臨床一線護士占全院護士比例不低于95%1病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5%醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%醫(yī)院感染漏報率≤5%清潔手術切口感染率≤%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%檢查報告誤診率≤3%報告及時性≥95%大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周X光攝片甲片率≥90%廢片率≤%X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%大型X光機檢查陽性率≥70%患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%尿沉渣異常復檢率達100%報告單審核率達100%免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%處方復核率≥95%調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000中藥處方飲片誤差≤177。術后病人復查復診預約率達到60%。2抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過50%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%2住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診急救物品完好率100%器械、儀器完好率100%急診留觀時間≤48小時（三）門診處方合格率≥95%門診病歷書寫格式合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90%普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘城市社區(qū)轉(zhuǎn)