【正文】 盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。邀請投訴者到投訴接待室坐下。首訴負(fù)責(zé)，先受理，再協(xié)調(diào)處臵。建立院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。四十四、醫(yī)院應(yīng)向患者公開那些院務(wù)主要內(nèi)容？收費信息A、住院病人實行費用“每日清”制度，醫(yī)院每天通過適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務(wù)，出院時提供總費用清單。涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。設(shè)備科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件。院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。四十二、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會四十、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員給予獎勵。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進(jìn)行及時處理、定期分析，提出防范措施。臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。二十、我院危重患者搶救制度 二十一、入院制度 二十二、出院制度 二十三、轉(zhuǎn)科制度 二十四、轉(zhuǎn)院制度二十五、醫(yī)囑查對制度二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容 二十七、輸血查對制度的內(nèi)容 二十八、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容 二十九、藥房查對制度的內(nèi)容 三十、檢驗科查對制度的內(nèi)容 三十一、病理科查對制度的內(nèi)容三十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容 三十三、理療科查對制度的內(nèi)容 三十四、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容 三十五、“危急值”的定義三十六、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。十九、我院急診綠色通道救治范圍（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務(wù)科、夜間及周末報告行政總值班?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。十八、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。十七、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識的宣教工作。先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。十六、醫(yī)患溝通的方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。十五、醫(yī)患溝通的技巧基本要求尊重、誠信、同情、耐心一個技巧傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處臵等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。為患者處臵時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。對異性患者實施隱私處處臵時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)摚畲笙薅缺Ｗo(hù)病人不受傷害。患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。十二、保護(hù)患者隱私制度隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護(hù)性醫(yī)療。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會十、患者有哪些權(quán)益？人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，進(jìn)行診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認(rèn)。九、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權(quán)利的具體要求醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務(wù)會決定。當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。七、我院醫(yī)療投訴或糾紛處臵程序醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。要做好宣傳工作。依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。要做好預(yù)約診療服務(wù)。要規(guī)范投訴管理。要增進(jìn)醫(yī)患溝通。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。六、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容要切實加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。住院病人離院回家要請假，請假條要規(guī)范存放。對高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：（一）認(rèn)真落實醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放臵，標(biāo)志醒目。病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放臵。四、如何提高患者用藥的安全性？病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。圍手術(shù)期管理措施到位。開展高風(fēng)險的有創(chuàng)診療操作必須上報審批。認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報制度。對患者進(jìn)行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計劃。對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。推廣請病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。1鼓勵患者參與醫(yī)療安全。1防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。努力提高檢查，用藥的安全性。一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：，510秒要提供。：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、海報等方式來幫忙回答問題。，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。第三章 員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查者的提問：、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。九、重點實地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。七、追蹤過程（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務(wù)的人 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開放式的問題發(fā)問；（4）了解制度、流程與實際操作過程；（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。三、關(guān)注點：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。：急診、手術(shù)室及2個科室負(fù)責(zé)人:急救等備用藥品管理和使用制度，具 體執(zhí)行情況，管理措施：醫(yī)生、護(hù)士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程（如立即停用，與藥劑科聯(lián)系等）：1）護(hù)士對患者用藥過程中的反應(yīng)如何記錄并與醫(yī)師溝通？ 2）護(hù)士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發(fā)藥并說明用法？ ：門診、病房藥師“四查十對”執(zhí)行情況：門診病人3名→發(fā)藥后是否有用藥指導(dǎo)及注意事項 ：5名醫(yī)師―抗菌藥物分級管理及臨床應(yīng)用管理制度（并追蹤內(nèi)、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）：2名醫(yī)師、2名藥師、醫(yī)務(wù)科／藥劑科負(fù)責(zé)人各1名 81.―抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格管理制度授權(quán)程序（六）輸血管理相關(guān)知識：：輸血科1人、醫(yī)生、護(hù)士各3人①輸血相關(guān)法律、法規(guī)、制度及流程②輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范／流程③應(yīng)急用血預(yù)案（院總值班及相關(guān)負(fù)責(zé)人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標(biāo)本的流程⑥輸血適應(yīng)癥（合理用血）：5份輸血病例（七）病案管理相關(guān)內(nèi)容：1）門診、急診、住院醫(yī)生各1名，有關(guān)規(guī)范書寫病