【正文】 5 、 設(shè) 備 科 ： 負 責 收 集 、 處 理 涉 。 院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。 二甲評審應知應會手冊 17 四十三、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類 醫(yī)務(wù)科：負責收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。 其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。 手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。 意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 四十一、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別 病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。 2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。 臨床 、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。若該結(jié)果與臨床相符，應在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行 二甲評審應知應會手冊 16 檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關(guān)注標本留取情況。 記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（分）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 三十七、醫(yī)技科室的“危急值 ”報告程序 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 三十五、消毒供應室查對制度的內(nèi)容 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 二甲評審應知應會手冊 15 三十三、放射科、 CT 室、 MRI 室、功能科查對制度的內(nèi)容 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷。 取材后，清點裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗單上。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容 是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。 當家屬的面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管 。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。輸血完畢后保留血袋 24 小時備查。 ７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。 ５、取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是 否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。 ３、送血標本和取血必須由醫(yī)生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。 二十八、輸血查對制度的內(nèi)容 １、采集配血標本前需將貼好標簽的試管連同 合血單 攜至病人處，當面核對床號、姓名、輸血史，無誤后才能采血。 注射、發(fā)藥時必須攜帶 執(zhí)行單 ，如病人提出疑問，應及時查 對，無誤 后方可執(zhí)行。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 二十七、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容 服藥、注射和輸液前必須嚴格三查 八 對 （擺藥前、后查、服藥、注射、處置前后查；對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效 期） 。 醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。 一般情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。 醫(yī)囑需 醫(yī)生下達護士 審核 后方可執(zhí)行。 病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。 轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。病人出院前應做好健康教育、征詢病人意見。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴重干擾所在科室正常業(yè)務(wù)工作者予以強制出院。 出院前，護士按規(guī)定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真核查收費項目，避免漏收或多收，做到費用帳目清晰。 二十三、出院制度 病人出院須經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，并交代注意事項。 危重病人入院時，應由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并于病區(qū)醫(yī)護人員進行床旁病情交接；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。 入院處辦理入院手續(xù)時，對再次入院患者應明確上次住院費用是否結(jié)算完畢。 二十二、入院制度 病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡到入院處辦理住院手續(xù)。 凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救 器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到 100%。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對后方可棄去。 搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。 各科應有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部及分管院長。 二十一、我院危重患者搶救制度 對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。 急診室和各科門診，要定期進行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要 有明確的記錄。 有專人負責醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。當發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在 10 分鐘之內(nèi)到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。 各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順 利。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進行援救。 十八、我院預約復診的流程 門診預約復診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復診 —— 登記患者資料及復診時間 —— 復診前一天電話通知 —— 掛號交費 —— 預約成 功。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。 在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。不定期組織全員性的少數(shù)民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。 協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護之間，護 — 護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。并記錄在晨會記錄本中。 十六、醫(yī)患溝通的方法 預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過 程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。 三個留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程 二甲評審應知應會手冊 10 度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。 除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。 住院病室要盡量做到男、女 患者分開。 危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。 對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。 十三、保護患者隱私措施 為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務(wù)人員應當做到以下幾點： 醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。 在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。 非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護者 。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。 十一、入院談話要求 由住院首診醫(yī)師完成。 定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。 醫(yī)務(wù)人員應引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 護士在進行護理和心理服務(wù) 時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風險，進行知情同意簽字確認，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。 采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識的教育和指導，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 二甲評審應知應會手冊 8 八、患者知情同意權(quán) 是指病人對其病情和診斷、需支付的 醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。 患者