【正文】 匯編包括行政后勤、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)等部門管理制度和各級各類人員崗位職責(zé)，凝聚了編者的心血，是全院職工在各自崗位上必須遵守的行為準(zhǔn)則，對推動公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院人文管理、制度管理水平，促進(jìn)醫(yī)院管理系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。第二篇：醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)前言為適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新形勢和新需要，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理和運營秩序，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)以及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，我們對《湖北省中山醫(yī)院制度與職責(zé)》（2007版）進(jìn)行了持續(xù)修改、調(diào)整、補(bǔ)充，修訂后的匯編日趨完善，較全面地反映了近年來我院管理理念的發(fā)展成果。含氯消毒劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。75%酒精：注射部位消毒，體溫表浸泡消毒，擦拭消毒。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒劑中浸泡30min，洗凈晾干備用。七、餐具，衛(wèi)生潔具的消毒便器用一次性，公用痰盂在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，再用清潔水洗凈，晾干備用。治療盤、彎盤、網(wǎng)袋、藥杯、離心器、微泵、止血帶每日清潔，有污染時用250mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒。注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、氣管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。六、常用醫(yī)療用品的消毒體溫計在清潔的基礎(chǔ)上，用500mg/L含氯消毒劑或75%乙醇浸泡消毒30min后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆?。?dāng)表面受到病源菌的污染時用含有效氯200500mg/L消毒液擦拭。物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、便池、衛(wèi)生間等物表。穿刺部位的皮膚消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。負(fù)壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30min后清洗晾干備用，引流管口按插在消毒劑內(nèi)。傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。無菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使用。凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應(yīng)采用干熱滅菌。接觸病人前后要洗手，肥皂采用懸掛式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性紙巾，接觸特殊感染或傳染病病人應(yīng)帶手套，脫手套后應(yīng)嚴(yán)格洗手或消毒雙手。三、一般原則嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。用物疑有或已被污染和沾有水液時應(yīng)予更換并重新滅菌。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時更換。操作前半小時須停止掃地更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。采用浸泡方法消毒醫(yī)療用品的，應(yīng)在容器外明顯處標(biāo)明消毒劑名稱、濃度、有效時間等。手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；盡量取消浸泡滅菌。根據(jù)物品性能選擇物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。三三、院內(nèi)消毒隔離管理總則一、消毒滅菌原則，進(jìn)入人體或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必消毒。五、醫(yī)療廢物處置工作人員處置醫(yī)療廢物后要注意及時清潔消毒雙手，下班前要注意先清潔消毒雙手，后脫去工作服，再清潔消毒雙手。三、從事醫(yī)療廢物處置人員在工作中要積極防止被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷，一旦發(fā)生意外傷害，必須立即向醫(yī)院感染管理科報告，由其向主管領(lǐng)導(dǎo)報告，然后組織人員進(jìn)行處理、治療。三二、醫(yī)療廢物處置工作的安全防護(hù)措施一、為從事醫(yī)療廢物處置工作人員配備必要的防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、膠皮手套、套鞋等。根據(jù)污染情況，采取安全有效的處理方法進(jìn)行消毒，消毒工作應(yīng)從污染較輕的區(qū)域向污染嚴(yán)重的區(qū)域進(jìn)行徹底的清潔與消毒，并對清掃的工具進(jìn)行消毒。發(fā)生醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。如系一次性醫(yī)療、衛(wèi)生器械流失，應(yīng)查清責(zé)任人，按有關(guān)規(guī)定予相應(yīng)處罰。如為血液、體液污染，立即用有效氯消毒劑干粉加入，使其含有效氯達(dá)到1000mg/L作用30分鐘，然后用拖把拖干凈，拖把用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，洗凈晾干備用。三一、醫(yī)院醫(yī)療廢物意外事故（流失、泄漏、擴(kuò)散等緊急處理措施）事故發(fā)生科室必須立即向醫(yī)院感染管理科報告，由醫(yī)院感染管理科向其分管領(lǐng)導(dǎo)報告，醫(yī)院感染管理科及其分管領(lǐng)導(dǎo)必須到現(xiàn)場勘測，確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度；酌情于48小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告。⑵、醫(yī)用垃圾用黃色垃圾袋密封每日回收統(tǒng)一處理。各種用品的包裝袋、盒、口服藥品的包裝硬紙盒 不屬于醫(yī)療廢物范疇。六、醫(yī)療廢物的收、接工作必須有記錄，內(nèi)容包括日期、種類、數(shù)量和經(jīng)手人簽名等。四、一次性使用的醫(yī)療器械如注射器、輸液器、小兒吊筒等及陰道窺陰器、一次性使用肛門鏡、吸痰管等一次性使用的醫(yī)療用品，由科室預(yù)處理后，由統(tǒng)一回收后毀形處理。二、醫(yī)療廢物一律用黃色垃圾袋盛裝，生活垃圾用黑色垃圾袋盛裝。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時應(yīng)在48小時內(nèi)向所在地的縣人民政府衛(wèi)生行政主管部門及環(huán)境保護(hù)主管部門報告。對使用后的醫(yī)療廢物運送工具及時進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天，科內(nèi)貯存時間不得超過一天。使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的感染性醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，并統(tǒng)一回收。二八、醫(yī)療廢物管理制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。五、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。三、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。二七、醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門職責(zé)一、負(fù)責(zé)指導(dǎo)，檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中各項工作的落實情況。四、對因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援，并在12小時內(nèi)市衛(wèi)生局報告，采取相應(yīng)緊急處理措施。二六、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理職責(zé)一、建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，法定代表人為第一責(zé)任人，應(yīng)切實履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理二、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理，按照有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，工作要求，有關(guān)人員的工作職責(zé)及醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。四、醫(yī)院接到感染流行或暴發(fā)及時上報市衛(wèi)生局并做好如下工作：協(xié)助疾病控制部門進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?。查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。二五、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時的控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：一、監(jiān)控科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局，并同時向市疾病預(yù)防控制中心報告。二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告和控制。二三、醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制制度當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)不明原因肺炎的相關(guān)科室工作人員，應(yīng)按規(guī)定加強(qiáng)隔離防護(hù)措施。醫(yī)院接報告后，及時組織專家組核實、會診，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行篩查。，按處理流程正確處理，及時采取補(bǔ)救措施。，必要時進(jìn)行健康檢查?！夺t(yī)療廢物管理辦法》嚴(yán)格分類、運送、處置醫(yī)療廢物。銳器傷HIV、HBV/HCV正確處理流程擠壓傷口（傷口彎端輕輕擠壓）→肥皂水+流動水反復(fù)沖洗15分鐘（粘膜被污染時，生理鹽水反復(fù)沖洗）→消毒（％碘伏、75％酒精）→包扎→報告→相關(guān)抗體跟蹤檢測（接種疫苗或預(yù)防用藥，必要時評估）→心理干預(yù)。被病人的血液、體液、分泌物和排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時做好清潔消毒處理，防止污染擴(kuò)散。安全處置醫(yī)療廢物，按《醫(yī)療廢物管理辦法》嚴(yán)格分類、處置，禁止轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢物，工作人員在處理醫(yī)療廢物時須戴厚質(zhì)乳膠手套，穿防護(hù)衣，膠鞋，必要時戴護(hù)目鏡。當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚粘膜有破損時須戴手套，脫手套后嚴(yán)格洗手。工作期間，按規(guī)范實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格穿戴工作服、口罩、帽子，必要時穿隔離衣、防滲透圍裙、膠鞋、可能發(fā)生噴濺或進(jìn)行動脈穿刺時戴面部防護(hù)罩。監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)本科室的消毒隔離工作。八、與本科室感染監(jiān)控護(hù)士相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認(rèn)真做好醫(yī)院感染的預(yù)防的監(jiān)控工作。六、積極配合醫(yī)院感染管理科工作，按照要求及時填報和督促有關(guān)人員填報院內(nèi)感染病例，反饋和上報有關(guān)信息。五、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例的會診。四、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和報告院內(nèi)感染病例，降低漏報率。二、擬定本的院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作計劃，并具體組織實施和經(jīng)常監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，按時總結(jié)匯報。掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷，加強(qiáng)手衛(wèi)生。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗。掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。每日嚴(yán)格進(jìn)行病室消毒醫(yī)院感染管理職責(zé)十七、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；二、對醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測，分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計分析，向科室反饋、向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離，無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生等工作提供指導(dǎo)；五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械，器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。檢查每一病員前后必須用消毒水洗凈雙手。病人收入隔離室，同種菌感染病人可同居一室。（四）、經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中經(jīng)接觸傳播的疾病有巨細(xì)胞病毒感染、皰疹病毒感染、多重耐藥菌如MRSA的攜帶與感染等。改善醫(yī)務(wù)人員生活條件和營養(yǎng)條件，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。預(yù)防控制措施如下：應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)病人、病原攜帶，及時隔離治療病人。醫(yī)務(wù)人員手接觸到病人血液、體液或操作時，不慎使皮膚被刺傷，應(yīng)立即用水沖洗10分鐘，并報告感染科，實時追蹤進(jìn)行血清學(xué)檢測，病毒抗體檢測一次。凡與血液及感染性物質(zhì)接觸后的所有設(shè)備、環(huán)境、物表均應(yīng)消毒。使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處理。存在血液或體液飛濺、潑濺和噴濺至眼、口腔或其他粘膜時，應(yīng)戴防護(hù)眼罩和口罩。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，使其掌握預(yù)防、控制的具體措施與方法。呼吸機(jī)治療裝置在使用后應(yīng)及時清除污染物，預(yù)處理后清洗干凈再進(jìn)行滅菌或高水平消毒。洗手應(yīng)采用非接觸式洗手，使用液體皂。注意病房自然通風(fēng)對流，保持室內(nèi)、外空氣交換。一般預(yù)防控制措施如下：做好傳染性呼吸道感染病人的隔離工作進(jìn)行呼吸道疾病的診療和護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒、隔離要求進(jìn)行，做好個人防范。皮試液配制現(xiàn)配現(xiàn)用，不得更換針頭重復(fù)使用。如有污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒劑擦拭或浸泡消毒；聽診器在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒。與皮膚、粘膜接觸物品，選用中效或高效消毒；消毒后的物品不得檢出病原微生物。（三）、治療室物品消毒、滅菌要求與體內(nèi)無菌部位接觸的器具，必須滅菌。進(jìn)入病房備快速手手消毒劑。（2）容器中的滅菌物品、棉球、紗布、穿刺包一經(jīng)打開雖未污染，保存時間不得超過24小時。（6）清洗管腔類物品及處理各種引流時要注意自身防護(hù)。（4）配制藥物的一次性注射器不需浸泡消毒，毀形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用輸血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒劑浸泡60分鐘后統(tǒng)一回收毀形處理）。治療室物品的管理⑴治療室各類物品放置標(biāo)志醒目，無菌包合格（有滅菌日期、有效日期、操作者姓名、無菌包名稱、封口處有3M指示膠帶）（2）病房醫(yī)院感染兼職人員每日檢查無菌包（盒）的消毒日期，外包裝是否完整，如懷疑無菌包被打開或污染應(yīng)重新滅菌。(2)處理污物時要避免污物擴(kuò)散污染。（2）、全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，遵守治療室的規(guī)章制度，保持治療室內(nèi)各種物品有序放置及完好無損，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。操作前后應(yīng)洗手、戴好口罩，應(yīng)熟悉治療室的各項規(guī)章制度及各項操作規(guī)程。放置盛有消毒液容器分別浸泡用過的各種引流管、輸液管、注射器等。⑵清潔區(qū)：該區(qū)擺放口服藥品、治療器具的場所，區(qū)內(nèi)可放置治