【正文】 認(rèn)真開展全員內(nèi)部醫(yī)師學(xué)習(xí)良好風(fēng)氣，打好中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)，提高 病歷書寫內(nèi)涵；提高病歷質(zhì)量與提高醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合，充分認(rèn)識(shí)病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì) 量的密切關(guān)系，對(duì)病歷質(zhì)量同臨床醫(yī)療一樣實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)錯(cuò) 誤和不足及時(shí)修改，從及時(shí)性、真實(shí)性、完整性三個(gè)方面對(duì)病歷書寫質(zhì)量 進(jìn)行考查評(píng)估；并每季度舉行病歷書寫缺陷人員學(xué)習(xí)班 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。加強(qiáng)院科兩級(jí)管理制度，要求科主任認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)檢查科室醫(yī)師 病歷書寫情況，按時(shí)質(zhì)控病歷，及時(shí)把出院病歷歸檔，提高三日病歷歸檔 率；嚴(yán)格貫徹執(zhí)行中醫(yī)病例書寫規(guī)范，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng) 當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人 簽名。狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會(huì)議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，結(jié) 合法律法規(guī)的學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作 用。加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢 查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。努力做好基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的三級(jí)質(zhì)控工作，并定期將信息返饋各相關(guān)部門，制定獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，督促全體醫(yī)務(wù)人 員提高寫好病案的自覺性。第五篇：食管癌手術(shù)流程醫(yī)院病案管理工作總結(jié)2010 年中醫(yī)醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作總結(jié) 2010 年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理 委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)這一年的工作作以下總 結(jié)：院病案管理委員會(huì)嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)有關(guān)病案管理的各項(xiàng)要求，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項(xiàng)制度的落實(shí)，病 案管理工作有了新的成績(jī)。，送返之前麻醉醫(yī)師應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。，術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。、眼科、耳鼻咽喉科的手術(shù)患者，在手術(shù)前一天，管床醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體相應(yīng)部位用龍膽紫液或黑色油彩筆標(biāo)注。，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺(tái)，原則上由本科室接臺(tái)、病人等待手術(shù)時(shí)間不得超過2小時(shí)，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺(tái)后半小時(shí)內(nèi)將病人送至手術(shù)室。保持與醫(yī)生和相關(guān)科室的密切溝通配合。注意事項(xiàng)：整個(gè)過程應(yīng)該“樹立醫(yī)生權(quán)威，配合治療方案，突出先進(jìn)儀器，相互溝通病人情況”嚴(yán)禁談及設(shè)備故障、手術(shù)失誤等，不要對(duì)手術(shù)操作相關(guān)事情大驚小怪。后續(xù)：送走病人后及時(shí)回到崗位，整理器械，手術(shù)臺(tái)面等。當(dāng)在手術(shù)過程病人情緒不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)和病人溝通，了解病人的感受，觀察病人的生理變化協(xié)助醫(yī)生做好病人的溝通工作，特別在醫(yī)生不好說而護(hù)士可旁敲側(cè)擊的場(chǎng)合，可給醫(yī)生一個(gè)緩沖/回旋余地，并突出專家的權(quán)威地位。⑤安撫介紹：“不用緊張，這個(gè)手術(shù)時(shí)間不長，xx大夫經(jīng)常操作這種手術(shù)，技術(shù)非常嫻熟，經(jīng)驗(yàn)很豐富，你完全可以放心。④交談：“您是xx大夫的病人吧”。八、手術(shù)：主要指手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備：①手術(shù)室的整理；②常用器械及其功能校定；③常規(guī)消毒藥品準(zhǔn)備及其消毒；④個(gè)人服裝外表及心理調(diào)整；⑤了解病人的一般情況。保持與醫(yī)生和相關(guān)科室的密切溝通配合。病情恢復(fù)情況或復(fù)診病人抱怨效果不好，應(yīng)主動(dòng)和主診醫(yī)生聯(lián)系，將病人的情況告訴醫(yī)生，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問候病人，及時(shí)更換治療項(xiàng)目，以免病人不滿。杜絕“無聲操作”或只“交待”不“溝通”。要不我?guī)湍賳栆幌?？”結(jié)束：告知病人下一步該做什么，做好復(fù)診交待，提醒病人遵照醫(yī)囑的重要性。如輕度宮頸糜爛的病人在治療時(shí)問“我這種情況要不要手術(shù)？”護(hù)士不知道醫(yī)生怎么向病人交待的，所以不必直接回答“您現(xiàn)在是輕度糜爛，如不及時(shí)治療會(huì)繼續(xù)發(fā)展，宮頸癌就是宮頸炎癥長期不治或久治不愈發(fā)展而來的?！澳牵蠓虻牟∪税?？他這類病人可多了，對(duì)這種疾病從用藥到輔助治療效果挺好的。”同時(shí)將治療效果及時(shí)告知經(jīng)治醫(yī)生，為其主動(dòng)問候病人并更改治療方案提供依據(jù)?！比绻∪烁杏X很滿意，“還要堅(jiān)持，再做幾次效果更好。操作：對(duì)初診病人，在治療時(shí)要事先告知下一步操作及其感覺，讓病人有心理準(zhǔn)備：“不要緊張，放松些。注意保護(hù)醫(yī)密和病人隱私。出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)該做好準(zhǔn)備，及時(shí)正確處置、反饋，不要慌亂，在醫(yī)生的指揮下按程序操作。思維要敏捷，回答問題巧妙，保證回答不影響病人對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的信任。請(qǐng)您明天再過來，好嗎？” 注意事項(xiàng)：在輸液過程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的權(quán)威、醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備、顯著療效，堅(jiān)定病人在我院的治療信心，從而提高復(fù)診率。應(yīng)告知下一步做什么和要注意什么?！弊尣∪诵闹杏袛?shù)，感覺我們無時(shí)無刻在關(guān)注她?！案杏X怎樣？累了嗎？來，換一個(gè)體位看看，應(yīng)該舒服些。象我們家人有病，我就愿意輸液。”如果肌注病人認(rèn)為輸液費(fèi)貴，可以說：“其實(shí)并沒有多花多少錢，輸液比打針節(jié)省時(shí)間，而且效果明顯。嚴(yán)格無菌操作，尤其在病人面前，一定要顯得非常熟練和專業(yè)，同時(shí)可以和她聊天，主要分散病人的注意力，減輕疼痛，同時(shí)可以獲得病人一些信息。六、輸液：主要指輸液室護(hù)士準(zhǔn)備：按照相關(guān)制度管理和及時(shí)整理輸液室；接待確認(rèn)：主動(dòng)把病人安置在輸液椅或床上，遵守查對(duì)制度，和患者一起核對(duì)藥品，再次向患者確認(rèn)，消除病人對(duì)用藥的疑慮。保持與醫(yī)生和相關(guān)科室的密切溝通配合。注意事項(xiàng)：避免使用不良刺激型語言： “啊呀，腫瘤好大”不要大驚小怪。請(qǐng)您再配合一次好嗎？”這樣顯示我們對(duì)病人的健康負(fù)責(zé)態(tài)度，可以更容易取得病人的諒解。如果檢查失敗需重新檢查一次，應(yīng)致以真誠歉意“對(duì)不起，我們可能還需再做一次檢查，上一次檢查不成功。應(yīng)將檢查結(jié)果及時(shí)和臨床醫(yī)生 溝通，不下正常與否和治療與否的結(jié)論，這由臨床醫(yī)師根據(jù)情況決定。檢查：檢查時(shí)應(yīng)該認(rèn)真，嚴(yán)謹(jǐn)。“請(qǐng)把上衣脫下來，好嗎？因?yàn)樯弦驴赡苡绊憴z查效果”。估計(jì)可以做檢查了，招呼患者：“xx先生/阿姨，差不多了，您可以做檢查了”。接待：告知病人在做輔助檢查的的準(zhǔn)備和理由，例如對(duì)檢查膀胱：“xx先生/阿姨，您好，做B超前應(yīng)多喝開水，這樣檢查就更準(zhǔn)確。注意保護(hù)醫(yī)密和病人隱私。注意事項(xiàng)：與臨床大夫交流工作中的問題，不斷完善工作方法當(dāng)常規(guī)化驗(yàn)問題明顯時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生/病人建議做進(jìn)一步的檢查。遞交：將報(bào)告單遞交給病人：“xx先生/阿姨，這是您的化驗(yàn)結(jié)果，請(qǐng)您交給醫(yī)生（xx大夫），它會(huì)和您解釋的?！敝缶鸵磿r(shí)給他。出報(bào)告：出報(bào)告時(shí)間應(yīng)適度，最好在取樣時(shí)先做好交待：“xx先生/阿姨，您稍候，大概需要xx分鐘。切忌動(dòng)作粗暴。四、化驗(yàn)準(zhǔn)備：取樣：取樣時(shí)要“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕”，針孔要壓迫準(zhǔn)確，盡量在病人面前將樣品做好標(biāo)記，這樣減少病人的疑慮。保持與醫(yī)生和相關(guān)科室的密切溝通配合。發(fā)放處方藥品應(yīng)準(zhǔn)確無誤。如果還有什么需要問的話可和您的經(jīng)治專家聯(lián)系。切忌側(cè)身把藥扔過去：“這是你的藥”?！皒xx先生/阿姨，這是您的藥，有xxx，請(qǐng)檢查一下。”備藥：“您稍候，我去拿藥。注意保護(hù)醫(yī)密和病人隱私。熟練掌握各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)收、漏收現(xiàn)象。觀察病人潛在支付能力，及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，提供有價(jià)值信息，減少跑單現(xiàn)象。注意事項(xiàng)：態(tài)度要和藹，要有耐心。解釋道別：“您拿著收據(jù)就可以去藥房/檢查室/治療室/輸液室/手術(shù)室去拿藥/檢查/治療了，可以請(qǐng)導(dǎo)診護(hù)士帶您過去?！弊⒁馓顚懸?guī)范準(zhǔn)確?！碧峁┧⒖C(jī)，演示刷卡方法。切不可將零錢和收據(jù)往桌面上扔，造成對(duì)患者不禮貌的印象。找零：“找您xx元錢，請(qǐng)您收好零錢和發(fā)票/收據(jù)”。仔細(xì)清點(diǎn)后：“收到您xx元錢”?！甭曇粢寣?duì)方聽清，并讓病人確認(rèn)校對(duì)以防止失誤。二、收費(fèi)準(zhǔn)備：足夠零錢、收費(fèi)本、發(fā)票、筆等。保持與醫(yī)生和相關(guān)科室的密切溝通配合。收費(fèi)單據(jù)、關(guān)注病人對(duì)價(jià)格的反應(yīng)，及時(shí)和醫(yī)生及導(dǎo)診人員聯(lián)系溝通，防止跑單。一、劃價(jià)準(zhǔn)備――迎客――收單――查詢――計(jì)價(jià)――遞交。下班前未清理備用柜內(nèi)物品，不能保證各種用物齊全，否5分。每日清理檢查各醫(yī)療器械的性能，發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)維修，否5分；未將各導(dǎo)線纏繞放好，保持整潔，使之處于備用狀態(tài)，否5分。15：00測(cè)三測(cè)，并繪制三測(cè)單。1：00未將口服藥藍(lán)清理后送中心藥房擺藥，否5分。清點(diǎn)送消毒物品的數(shù)目，不符時(shí)未及時(shí)追查，每個(gè)包否5分。未負(fù)責(zé)病房與洗衣房的被服清點(diǎn)，否5分；數(shù)目不符時(shí)未及時(shí)追回，否5分。負(fù)責(zé)換藥室的工作。1未整理治療室和藥柜，下班前20分鐘未再次巡視本組病人情況，未檢查本班工作的完成情況，未向辦公班認(rèn)真交接病人情況，否10分。在病人出院前未完成出院小結(jié)，未向 病人或家屬做好出院指導(dǎo)，每個(gè)否5分。1未與輔班一起擺次日長期靜脈輸液的藥物，否10分；未做好三查七對(duì)，否20分。每周一負(fù)責(zé)測(cè)量本組病人的體重、血壓并記錄于三測(cè)單上。未向中班了解所管病人的中午病人的情況，特別是危重病人病情，否10分。11：50與治療班不認(rèn)真交接病人情況，重點(diǎn)交接危重病人、新入院病人、手術(shù)前后病人的治療護(hù)理，每個(gè)否10分。未做好次日手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前宣教，否10分；未作好本日手術(shù)病人的迎接準(zhǔn)備；未鋪好麻醉床，未備好氧氣、監(jiān)測(cè)儀器。在無輔班時(shí)未發(fā)放本組病人的口服藥，否10