【正文】 具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進行特殊診。（九）ICU主治醫(yī)師、講師職責(zé)在 ICU 科主任和主任（副主任）醫(yī)師的指導(dǎo)下，負責(zé)完成本專業(yè)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作，有良好的服務(wù)意識和服務(wù)態(tài)度，能正確對待病人的合理要求。⒍指導(dǎo)并參加各級各類人員的教學(xué)培訓(xùn)工作，做好下級醫(yī)師的傳、幫、帶工作，下級醫(yī)師的醫(yī)療、教學(xué)和科研水平；結(jié)合臨床實踐開展科研工作，教學(xué)醫(yī)院需要結(jié)合教學(xué)實踐開展教學(xué)科研，撰寫較高水平的學(xué)術(shù)論文。⒋定期參加查房（每周至少二次，副教授還需完成一次教學(xué)查房），重點解決疑難、危重病例急診急救過程中的問題；經(jīng)常督促檢查下級醫(yī)師的診治、監(jiān)護與搶救工作，醫(yī)療質(zhì)量嚴格把關(guān)；參加院內(nèi)、外會診，防止漏診、誤診，如有醫(yī)療意外發(fā)生，立即組織好搶救并做好善后工作，同時報告科主任。⒉組織并參與急癥、危重癥傷病員的診斷、治療、搶救、監(jiān)護；重點解決危重病傷病員急診急救、重癥監(jiān)護過程中的復(fù)雜、疑難問題。⒎運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。⒌負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)下級醫(yī)師的醫(yī)療工作，定期檢查病歷質(zhì)量以及診斷、治療質(zhì)量；主持危重病人的搶救和疑難、死亡病例的討論。⒊負責(zé)重癥監(jiān)護病房的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期檢查下級醫(yī)師急診病歷質(zhì)量，指導(dǎo)下級醫(yī)師，有計劃地開展基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。（七）ICU主任醫(yī)師、教授職責(zé)⒈在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)指導(dǎo)并參與重癥監(jiān)護病房的的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。 組織并主持全科的學(xué)術(shù)活動，擴大院內(nèi)外的學(xué)術(shù)影響力 組織全科人員的考核，督促檢查各級人員崗位責(zé)任制的落實情況，提出各級人員的晉升，獎勵等意見，決定各級人員的聘用，解聘及待聘。確立學(xué)科發(fā)展方向，突出重點診療疾病的科研；組織力量，分配任務(wù)，多途徑申請各種科研經(jīng)費；妥善使用科研經(jīng)費，及時總結(jié)科研成果。檢查全科人員執(zhí)行各項規(guī)章制度執(zhí)行和落實情況，嚴防發(fā)生差錯事故；遇有差錯事故后，須弄清問題，明確責(zé)任，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提出防范與改進措施。領(lǐng)導(dǎo)組織本科醫(yī)護人員完成危重病人的醫(yī)療護理任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進服務(wù)態(tài)度；應(yīng)對并完成各種突發(fā)的應(yīng)急救援任務(wù)。（六）ICU主任職責(zé)在院長及機關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下，組成科室核心領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。⒏參加臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修，實習(xí)醫(yī)師的工作，修改和審簽其書寫的醫(yī)療文書。⒍在重大搶救或搶救中遇到困難時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部報告，發(fā)現(xiàn)傳染病時，應(yīng)按規(guī)定立即向有關(guān)部門報告，并采取相應(yīng)措施，進行消毒、隔離。⒌科主任、主治醫(yī)師查房時，須詳細匯報病員病情和診療意見，記錄上級醫(yī)師意見并遵照執(zhí)行。⒋嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，不推諉病人；嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作有問題須及時請示上級醫(yī)師。⒊認真書寫急診病歷、病程記錄，填寫各種檢查單、化驗單、治療單，及時做好各種登記和統(tǒng)計工作。⒉參加急診接診、急診搶救、留觀病房和急診ICU的日常工作。、實習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)工作。，參加出院病歷討論并作好記錄。5. 組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率、院內(nèi)感染發(fā)生率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工作。3. 負責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。（四）急診科住院總醫(yī)師職責(zé)，協(xié)助科主任做好各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。⒍組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗，撰寫科研論文。⒌認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故。⒋掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療意外或其他重要問題時，須及時處理，并向科主任匯報參加值班、急診、院內(nèi)會診工作。⒉參加值班，按時查房，巡診留觀病員，指導(dǎo)下級醫(yī)師進行急診、急救病人的診療搶救工作。8. 急診科副主任醫(yī)師在急診主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下,按分工履行主任醫(yī)師職責(zé)的相應(yīng)部分。 6. 指導(dǎo)并參加各級各類人員的教學(xué)培訓(xùn)工作，做好下級醫(yī)師的傳、幫、帶工作，下級醫(yī)師的醫(yī)療、教學(xué)和科研水平；結(jié)合臨床實踐開展科研工作，教學(xué)醫(yī)院需要結(jié)合教學(xué)實踐開展教學(xué)科研，撰寫高水平的學(xué)術(shù)論文。防止誤診、漏診，參加院內(nèi)、外會診。，定期檢查下級醫(yī)師急診病歷質(zhì)量，指導(dǎo)下級醫(yī)師，有計劃地開展基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。（二）急診高級職稱醫(yī)師職責(zé)，負責(zé)指導(dǎo)并參與急診急救的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。9. 負責(zé)為醫(yī)、教、研所需要的儀器設(shè)備的申報，指定專人負責(zé)保養(yǎng)并定期檢查。7. 指導(dǎo)下級醫(yī)師確定專業(yè)發(fā)展方向，有計劃地進行學(xué)科骨干力量培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，培養(yǎng)指導(dǎo)中青年醫(yī)師的醫(yī)、教、研能力。、值班、會診、出診等，組織本科室對口協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。、危重病員的會診和搶救，檢查急診工作人員“職責(zé)”、“制度”和“常規(guī)”執(zhí)行情況，嚴防各級各類差錯事故。六、上海市醫(yī)院急診、ICU醫(yī)師職責(zé)（一）主管急診工作的科主任職責(zé)，組成科室核心領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。每年1月底之前上報急診和ICU基本情況，以電子文本形式發(fā)送到上海市急診、ICU質(zhì)控中心秘書處（電子郵箱：shyanghuo）。按照急診科、ICU相關(guān)病種的醫(yī)護常規(guī)及時診斷治療，具體負責(zé)人逐月負責(zé)登記填寫電子表格，統(tǒng)一保管。急診科和ICU主任領(lǐng)導(dǎo)并指定專人具體負責(zé)登記工作，具體負責(zé)人姓名、聯(lián)系電話、電子郵箱報質(zhì)控中心秘書處。基本情況主要包括：科室工作人員、床位數(shù)、儀器設(shè)備數(shù)、患者例數(shù)等，詳細見表4。各醫(yī)院急診科和ICU必需認真做好這項工作。⒀傷病情評估：創(chuàng)傷評分、APECHEⅡ評分、器官功能評分等。⑾、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測：臨床主要監(jiān)測血液酸堿度（包括PH值、乳酸、HCOBE等）、電解質(zhì)、血糖、滲透壓等。免疫功能檢查一定要與臨床表現(xiàn)密切結(jié)合綜合分析。特異性免疫功能還包括各種特異性抗體測定。還有淋巴組織活檢、胸腺X線檢查等。T細胞亞群包括輔助性(誘導(dǎo)性)T細胞即CD4（%)，抑制性(細胞毒性)T細胞即CD8（%）。特異性免疫功能可分體內(nèi)法檢測（皮內(nèi)試驗）與體外法檢測（取血標本），體外法檢測包括T淋巴細胞計數(shù)檢查及形態(tài)觀察。應(yīng)酌情測定危重病急救患者的血垂體后葉素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等。⑺胃腸功能監(jiān)測：臨床觀察腹痛、腹脹、腸鳴音、胃引流物和糞便（包括隱血試驗）等參數(shù)和項目的動態(tài)變化以及腹腔壓力監(jiān)測，胃腸粘膜pH監(jiān)測。⑸腎功能監(jiān)測：尿液監(jiān)測包括尿量、尿色、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等以及化驗?zāi)虺Ｒ?guī)、血尿素氮、肌酐等參數(shù)的動態(tài)變化以及肌酐清除率等。血流動力學(xué)監(jiān)測包括血壓（BP）、中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、右室壓(RVP)、肺動脈壓(PAP)、肺毛細血管嵌頓壓(PAWP)、心臟指數(shù)(CI)、毎搏量(SV)、每分排出量(CO)、肺血管阻力（PVR）、全身血管阻力（SVR）、左室做工指數(shù)（LVSWI）、右室做工指數(shù)（RVSWI）等參數(shù)的變化。⑶循環(huán)功能監(jiān)測：心電功能監(jiān)測主要觀察心率、節(jié)律、心律失常、心肌損傷、心肌缺血以及電解質(zhì)紊亂和藥物對心電的影響。⑴腦功能監(jiān)測：包括神志、瞳孔、GCS評分、腦電、顱內(nèi)壓、頭顱CT及MRI等。要求對這樣的患者繼續(xù)進行監(jiān)測24小時并有不少于6次的病情記錄，如患者病情無惡化則可轉(zhuǎn)出ICU。要求除進行基礎(chǔ)監(jiān)測以外酌情進行相關(guān)監(jiān)測，ICU護士12小時觀察記錄一次病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)立即到場處理，不得延誤。要求護士不能離開患者、連續(xù)觀察并及時記錄病情變化、在進行基礎(chǔ)監(jiān)測的同時酌情進行相關(guān)檢查，醫(yī)生現(xiàn)場搶救。監(jiān)測這六項指標可反應(yīng)患者病情嚴重危急程度，提示是否需要進行搶救?；A(chǔ)監(jiān)測：急診搶救室、ICU、床旁監(jiān)護和轉(zhuǎn)運過程中的所有危重病急救患者都應(yīng)進行基礎(chǔ)監(jiān)測。通過監(jiān)測，醫(yī)護人員能夠了解患者全身各系統(tǒng)、各器官是否存在病變及其嚴重程度。四、上海市醫(yī)院急診搶救室和ICU的監(jiān)測（監(jiān)護） 所有醫(yī)院急診搶救室和ICU的從業(yè)人員都要熟知監(jiān)測的概念，掌握監(jiān)測的方法，根據(jù)患者病情嚴重程度有針對性的對危重病急救患者選用一級監(jiān)測或二級監(jiān)測或三級監(jiān)測。⒊護士/床旁監(jiān)護床≥1，允許一名護士管理床旁監(jiān)護病人3～5人。（五）床旁監(jiān)護基本要求（設(shè)備、人員、監(jiān)護記錄等）⒈每張床旁監(jiān)護床配備一臺具有心電、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、體溫、脈沖氧飽和度等參數(shù)并具備報警和記錄功能的監(jiān)護儀。⒉生命體征穩(wěn)定的普通病人。（二）床旁監(jiān)護的適應(yīng)癥⒈非高危手術(shù)的全麻病人圍手術(shù)期；⒉實施特殊檢查以后需要短期觀察的病人如：實質(zhì)性臟器穿刺術(shù)后，無痛胃鏡檢查術(shù)后，腹腔鏡檢查術(shù)后等⒊中等或中等以下級別心律失常如:偶發(fā)房早、室早的病人，心室率在60～100次分的房顫，單純的竇性心動過速；⒋有以下情況之一的重癥病人酌情采用床旁監(jiān)護：有精神癥狀但藥物控制不理想的重癥病人；有自殺傾向需要家屬床邊連續(xù)看護的重癥病人；病情需要監(jiān)護但沒有生活自理能力的病人或小兒在特色?？浦委熎陂g；醫(yī)療費用支付可能發(fā)生困難的重癥病人；⒌批量重癥病人來診但超出ICU收治能力，可選擇部分病人床旁監(jiān)護。 ICU工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，不定期培訓(xùn)，知識老化。 ICU規(guī)章制度不完善，管理不到位。 ICU布局不合理、ICU床單位面積過小，采光不良，通風(fēng)不暢。 不按標準配備ICU的工作人員，ICU缺少固定編制的醫(yī)護人員，ICU的醫(yī)護人員長期超負荷運轉(zhuǎn)或服務(wù)質(zhì)量下降。ICU的床位和儀器設(shè)備不能得到充分使用，造成資源浪費或?qū)⑵胀ú∪耸杖隝CU。同一所醫(yī)院的ICU床位數(shù)太少，該收入ICU的危重病急救患者不能及時收入ICU,影響危重病急救患者的預(yù)后。為便于家屬了解病情變化，穩(wěn)定病人每日上午由主任或值班醫(yī)師向家屬交代病情變化及搶救措施，溝通醫(yī)患之間關(guān)系，危重病人及時告病危，隨時向家屬交代病情并按規(guī)定完成簽字。1病人家屬一律不準陪護，特殊情況經(jīng)護士長同意后可留一人陪護，協(xié)助護士進行翻身拍背、擦身、大小便等。定期對ICU進行薰蒸消毒或紫外線消毒。對新入ICU的病人常規(guī)進行血、尿、糞便常規(guī)、血氣、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、X線胸片等檢查。他科轉(zhuǎn)入ICU的病人應(yīng)及時完成轉(zhuǎn)入記錄的書寫，并進行APACHE、GCS評分。會診時要明確轉(zhuǎn)入目的，了解病人的經(jīng)濟情況，經(jīng)家屬及原科室醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)入ICU，如不同意轉(zhuǎn)入須在會診單上注明原因。其他?？埔筠D(zhuǎn)入ICU的患者，轉(zhuǎn)入前ICU醫(yī)師先行會診。實行床邊交接班制度，對重點病人同時做好交接班記錄。值班醫(yī)師護士不得離開崗位，具體負責(zé)ICU病人醫(yī)護工作。（十一）ICU工作常規(guī)實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制，護士長分管負責(zé)處理日常護理工作。轉(zhuǎn)出指征：病理因素得到控制，臟器功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定48小時以上。㈡病理因素打擊24小時后出現(xiàn)2個以上臟器急性功能不全或衰竭。轉(zhuǎn)出指征：意識恢復(fù)，嚴重心律失常消失，觀察24～48小時病情穩(wěn)定。⑵電擊傷后出現(xiàn)嚴重心律失常。轉(zhuǎn)出指征：體溫降至38℃以下，臨床癥狀基本緩解。轉(zhuǎn)出指征：意識恢復(fù)、機械通氣撤除，血壓穩(wěn)定，嚴重心律失常消失，觀察24～48小時病情穩(wěn)定。⑶循環(huán)衰竭、嚴重心律失常。1溺水、中暑、電擊（含雷擊傷）㈠溺水收入指征：溺水具有下列情況之一者：⑴凡出現(xiàn)意識障礙、心跳呼吸驟停。㈤血液系統(tǒng)：嚴重溶血性貧血；急性粒細胞缺乏；嚴重出血。㈢循環(huán)系統(tǒng)：各種嚴重心律失常；心跳驟停；休克，心肌損傷。1急性中毒收入指征：有毒物品接觸史，出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一：㈠神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷；譫妄；驚厥；癱瘓。代謝性酸中毒，尿酮體陽性；意識改變，高鈉高氯血癥。轉(zhuǎn)出指征：雙重性或三重性酸堿失衡經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為單一性酸堿失衡（觀察24～36小時），或不再需要機械通氣。㈤其他低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、高鈣血癥，均系肝、腎、內(nèi)分泌、腫瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指征應(yīng)根據(jù)原發(fā)病決定。㈣低鈉血癥收入指征：血清鈉＜130ｍｍol／L，伴意識障礙，如淡漠、嗜睡、昏迷。㈢高鈉血癥收入指征：血清鈉＞145ｍｍol／L，伴煩躁、譫妄或昏迷。㈡低鉀血癥收入指征：血清鉀＜／L（周期性麻痹除外），同時伴有EKG變化，如T波增寬、低平倒置、出現(xiàn)U波及Q－T間期延長，伴室性心律失常。㈠高鉀血癥收入指征：血清鉀＞／L，有EKG變化，如竇房或竇室阻滯、T波高尖、QRS波增寬、室性纖顫，心膊驟停。轉(zhuǎn)出指征：感染控制，全身中毒征象緩解；微生物培養(yǎng)陰性兩次以上、PCT降至正常；器官功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。⑶血培養(yǎng)致病微生物陽性。⑴感染灶累及某一器官。1重癥感染收入指征：㈠具有發(fā)熱、心率增快等炎癥反應(yīng)癥狀。轉(zhuǎn)出指征：生命體征基本穩(wěn)定，無高熱、無嚴重術(shù)后早期并發(fā)癥，不再需要機械通氣。轉(zhuǎn)出指征：嚴重并發(fā)癥得到控制，觀察24～72小時生命體征穩(wěn)定。1嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷收入指征：嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，傷后24小時內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一者：㈠嚴重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克，收縮壓＜90ｍｍHg或較原來降低30%；㈡有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或行機械通氣治療；㈢有心臟驟停者；㈣格拉斯哥昏迷記分（GCS）＜8，有瞳孔散大，或仍表現(xiàn)為意識障礙者；㈤多發(fā)傷，傷情危重者。㈤各部位創(chuàng)傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。㈢咯血引起突發(fā)窒息或呼吸困難、紫紺等危重癥狀。1大出血收入指征：㈠出血性疾病引起的急性出血并發(fā)消化道、呼吸道、泌尿道或顱內(nèi)出血等。⑹急性多器官功能不全或衰竭。⑷B超提示胰周滲出、胸腔積液，腹腔積液、腸腔積液積氣。⑵腹腔穿刺液為血性液體或醬油色液體，穿刺液淀粉酶升高。⑴有劇烈和彌漫性腹痛或休克表現(xiàn)。㈡臨床診斷符合急性胰腺炎。㈡經(jīng)監(jiān)護治療