【正文】 急診疑難、危重病員的會診和搶救，檢查急診工作人員“職責(zé)”。 六、上海市醫(yī)院急診、 ICU醫(yī)師職責(zé) （一）主管急診工作的科主任 職責(zé) 和相關(guān)職能部門 領(lǐng)導(dǎo)下，組成科 室 核心領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。 每年 1 月底之前上報急診和 ICU 基本情況，以電子文本形式發(fā)送到上海市急診、 ICU 質(zhì)控中心秘書處（電子郵箱： ）。按照急診科、 ICU 相關(guān)病種的醫(yī)護(hù)常規(guī)及時診斷治療，具體負(fù)責(zé)人逐月負(fù)責(zé)登記填寫電子表格，統(tǒng)一保管。 急診科和 ICU 主任領(lǐng)導(dǎo)并指定專人具體負(fù)責(zé)登記工作，具體負(fù)責(zé)人姓名、聯(lián)系電話、電子郵箱報質(zhì)控中心秘書 處。基本情況主要包括：科室工作人員、床位數(shù)、儀器設(shè)備數(shù)、患者例數(shù)等，詳細(xì)見表 4。各醫(yī)院急診科和 ICU 必需認(rèn)真做好這項工作。 ⑶傷病情評估： 創(chuàng)傷評分、 APECHEⅡ評分、器官功能評分等。 ⑴、 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測： 臨床主要監(jiān)測血液酸 堿度（包括 PH 值、乳酸、 HCO BE 等）、電解質(zhì)、血糖、滲透壓等。免疫功能檢查一定要與臨床表現(xiàn)密切結(jié)合綜合分析。 特異性免疫功能 還包括 各種特異性抗體測定。 還有淋巴組織活檢、胸腺 X 線檢查等。 T 細(xì)胞亞群包括 輔助性 (誘導(dǎo)性 )T 細(xì)胞 即 CD4（正常百分比 %)， 抑制性 (細(xì)胞毒性 )T 細(xì)胞 即 CD8（正常百分比 %）。 特異性免疫功能 可分 體內(nèi)法檢測（皮內(nèi)試驗） 與體外法 檢測（取血標(biāo)本） ，體外法 檢測包括 T 淋巴細(xì)胞計數(shù)檢查及形態(tài)觀察 。應(yīng)酌情測定危重病急救患者的 血 垂體后葉素、 甲狀腺素 、糖皮質(zhì)激素等 。 ?胃腸功能監(jiān)測： 臨床 觀察腹痛、腹脹、腸鳴音、胃引流物和糞便（包括隱血試驗）等 參數(shù)和項目的動態(tài)變化 以及腹腔壓力監(jiān)測，胃腸粘膜 pH 監(jiān)測。 ?腎功能監(jiān)測： 尿液監(jiān)測包括尿量、尿色、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等以及化驗?zāi)虺Ｒ?guī)、血尿素氮、肌酐等參數(shù)的動態(tài)變化以及肌酐清除率等。血流動力學(xué)監(jiān)測包括血壓（ BP） 、中心靜脈壓 (CVP)、右房壓 (RAP)、右室壓 (RVP)、肺動脈壓 (PAP)、肺毛細(xì)血管嵌頓壓 (PAWP)、心臟指數(shù) (CI)、毎搏量 (SV)、每分排出量 (CO)、肺血管阻力（ PVR）、全身血管阻力（ SVR）、左室做工指數(shù)（ LVSWI） 、右室做工指數(shù)（ RVSWI）等 參數(shù)的變化 。 ? 循環(huán)功能監(jiān)測： 心電功能監(jiān)測主要觀察心率、節(jié)律、心律失常、心肌損傷、心肌缺血以及電解質(zhì)紊亂和藥物對心電的影響。 ?腦功能監(jiān)測： 包括神志、瞳孔、 GCS 評分、腦電、顱內(nèi)壓、頭顱 CT及 MRI等。要求對這樣的患者 繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測 24 小時并有不少于 6 次的病情記錄，如患者病情無惡化則可轉(zhuǎn)出 ICU。要求除進(jìn)行基礎(chǔ)監(jiān)測以外酌情進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測， ICU護(hù)士 12 小時觀察記錄一次病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)立即到場處理，不得延誤。要求護(hù)士不能離開患者、連續(xù)觀察并及時記錄病情變化、在進(jìn)行基礎(chǔ)監(jiān)測的同時酌情進(jìn)行相關(guān)檢查，醫(yī)生現(xiàn)場搶救。監(jiān)測 這六項指標(biāo)可反應(yīng)患者病情嚴(yán)重危急程度，提示是否需要進(jìn)行搶救。 基礎(chǔ)監(jiān)測： 急診搶救室、 ICU、床旁監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)運過程中的所有危重病急救患者都應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)監(jiān)測。通過監(jiān)測，醫(yī)護(hù)人員能夠了解患者全身各系統(tǒng)、各器官是否存在病變及其嚴(yán)重程度。 四、上海市醫(yī)院急診搶救室和 ICU 的監(jiān)測（監(jiān)護(hù)） 所有醫(yī)院急診搶救室和 ICU 的從業(yè)人員都要熟知監(jiān)測的概念，掌握監(jiān)測的方法，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度有針對性的對危重病急救患者選用一級監(jiān)測或二級監(jiān)測或三級監(jiān)測。 ⒀護(hù)士 /床旁監(jiān)護(hù)床≥ 1，允許一名護(hù)士管理床旁監(jiān)護(hù)病人 3～ 5 人。 （五）床旁監(jiān)護(hù)基本要求（設(shè)備、人員、監(jiān)護(hù)記錄等） ⑾每張床旁監(jiān)護(hù)床配備一臺具有 心電、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、 體溫、 脈沖氧飽和度等 參數(shù)并具備報警和記錄功能的監(jiān)護(hù)儀。 ⑿生命體征穩(wěn)定的普通病人。 （二） 床旁監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥 ⑾非高危手術(shù)的全麻病人圍手術(shù)期； ⑿實施特殊檢查以后需要短期觀察的病人如：實質(zhì)性臟器穿刺術(shù)后，無痛胃鏡檢 查術(shù)后，腹腔鏡檢查術(shù)后等 ⒀中等或中等以下級別心律失常如 :偶發(fā)房早、室早的病人，心室率在 60～ 100 次 分的房顫，單純的竇性心動過速； ⒁有以下情況之一的重癥病人酌情采用床旁監(jiān)護(hù)：有精神癥狀但藥物控制不理想 的重癥病人；有自殺傾向需要家屬床邊連續(xù)看護(hù)的重癥病人；病情需要監(jiān)護(hù)但沒有生活自理能力的病人或小兒在特色?？浦委熎?間；醫(yī)療費用支付可能發(fā)生困難的重癥病人； ⒂批量重癥病人來診但超出 ICU 收治能力，可選擇部分病人床旁監(jiān)護(hù)。 ICU 工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低 ，不定期培訓(xùn)，知識老化。 ICU 規(guī)章制度不完善，管理不到位。 ICU 布局不合理、 ICU 床單位面積過小，采光不良，通風(fēng)不暢。 不按標(biāo)準(zhǔn)配備 ICU 的工作人員， ICU 缺少固定編制的醫(yī) 護(hù)人員， ICU 的醫(yī)護(hù)人員長期超負(fù)荷運轉(zhuǎn)或服務(wù)質(zhì)量下降。 ICU 的床位和儀器設(shè)備不能得到充分使用，造成資源浪費或?qū)⑵胀ú∪耸杖?ICU。同一所醫(yī)院的 ICU 床位數(shù)太少，該收入 ICU 的危重病急救患者不能及時收入 ICU,影響危重病急救患者的預(yù)后。為便于家屬了解病情變化，穩(wěn)定病人每日上午由主任或值班醫(yī)師向家屬交代病情變化及搶救措施，溝通醫(yī)患之間關(guān)系， 危重病人及時告病危，隨時向家屬交代病情并按 規(guī)定完成簽字。 1病人家屬一律不準(zhǔn)陪護(hù)，特殊情況經(jīng)護(hù)士長同意后可留一人陪護(hù)，協(xié)助護(hù)士進(jìn)行翻 身拍背、擦身、大小便等。 定期對 ICU 進(jìn)行薰蒸消毒或紫外線消毒。 對新入 ICU 的病人常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞便常規(guī)、血氣、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、 X 線胸片等檢查。 他科轉(zhuǎn)入 ICU 的病人應(yīng)及時完成轉(zhuǎn)入記錄的書寫，并進(jìn)行 APACHE、 GCS 評分。 會診時要明確轉(zhuǎn)入目的，了解病人的經(jīng)濟(jì)情況，經(jīng)家屬及原科室醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)入 ICU，如不同意轉(zhuǎn)入須在會診單上注明原因。 其他?？埔筠D(zhuǎn)入 ICU 的患者，轉(zhuǎn)入前 ICU 醫(yī)師先行會診。 實行床邊交接班制度，對重點病人同時做好交接班記錄。 值班醫(yī)師護(hù)士不得離開崗位， 具體負(fù)責(zé) ICU 病人醫(yī)護(hù)工作。 （十一） ICU 工作常規(guī) 實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，護(hù)士長分管負(fù)責(zé)處理日常護(hù)理工作。 轉(zhuǎn)出指征： 病理因素得到控制，臟器功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定 48 小時 以上 。 ㈡病理因素打擊 24 小時后出現(xiàn) 2 個以上臟器急性功能不全 或衰竭。 轉(zhuǎn)出指征： 意識恢復(fù)，嚴(yán)重心律失常消失，觀察 24～ 48 小時 病情穩(wěn)定 。 ?電擊傷后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。 轉(zhuǎn)出指征： 體溫降至 38℃以下 ，臨床癥狀基本緩解 。 轉(zhuǎn)出指征： 意識恢復(fù)、機(jī)械通氣撤除，血壓穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常消失，觀察 24～ 48 小時 病情穩(wěn)定 。 ?循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心律失常。 1溺水、中暑、電擊（含雷擊傷） ㈠ 溺水 收入指征： 溺水 具有下列情況之一者： ?凡出現(xiàn)意識障礙、心跳呼吸驟停。 ㈤血液系統(tǒng)：嚴(yán)重溶血性貧血；急性粒細(xì)胞缺乏；嚴(yán)重出血。 ㈢循環(huán)系統(tǒng)：各種嚴(yán)重心律失常；心跳驟停 ；休克，心肌損傷。 1急性中毒 收入指征： 有毒物品接觸史，出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一： ㈠神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷；譫妄；驚厥；癱瘓。代謝性酸中毒，尿酮體陽性；意識改變，高鈉高氯血癥。 轉(zhuǎn)出指征： 雙重性或三重性酸堿失衡經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為單一性酸堿失衡（觀 察 24～ 36 小時），或不再需要機(jī)械通氣。 ㈤其他 低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、高鈣血癥，均系肝、腎、內(nèi)分泌、腫瘤、胰腺疾病等部分征象，出入 ICU指征應(yīng)根據(jù)原發(fā)病決定。 ㈣低鈉血癥 收入指征： 血清鈉＜ 130ｍｍ ol／ L，伴意識障礙，如淡漠、嗜睡、昏迷。 ㈢高鈉血癥 收入指征： 血清鈉＞ 145ｍｍ ol／ L，伴煩躁、譫妄或昏迷。 ㈡低鉀血癥 收入指征： 血清鉀＜ ol／ L（周期性麻痹除外），同時伴有 EKG 變化，如 T 波增寬、低平倒置、出現(xiàn) U 波及 Q－ T間期延長，伴室性心律失常。 ㈠高鉀血癥 收入指征： 血清鉀＞ ol／ L，有 EKG 變化，如竇房或竇室阻滯、 T 波高尖、 QRS 波增寬、室性纖顫，心膊驟停。 轉(zhuǎn)出指征： 感染控制，全身中毒征象緩解 ；微生物培養(yǎng)陰性 兩次以上、 PCT 降至正常 ；器官功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。 ?血培養(yǎng)致病微生物陽性。 ?感染灶累及某一器官。 1重癥感染 收入指征： ㈠具有發(fā)熱、心率增快等炎癥反應(yīng)癥狀 。 轉(zhuǎn)出指征： 生命體征基本穩(wěn)定，無高熱、無嚴(yán)重術(shù)后早期并發(fā)癥，不再需要機(jī)械通氣。 轉(zhuǎn)出指征： 嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制， 觀察 24～ 72 小時生命體征穩(wěn)定 。 1嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 收入指征： 嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，傷后 24 小時內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一者： ㈠嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷 失血 性休克，收縮壓＜ 90ｍｍ Hg 或較原來降低 30%； ㈡有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或行機(jī)械通氣治療； ㈢有心臟驟停者； ㈣格拉斯哥昏迷記分（ GCS）＜ 8，有瞳孔散大，或仍表現(xiàn)為意識障礙者； ㈤多發(fā)傷，傷情危重者。 ㈤各部位創(chuàng)傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。 ㈢咯血引起突發(fā)窒息或呼吸困難、紫紺等危重癥狀。 1大出血 收入指征： ㈠出血性疾病引起的 急性出血并 發(fā) 消化道、呼吸道、泌尿道或顱內(nèi)出血等。 ?急性 多 器官功能不全或衰竭。 ? B 超提示胰周滲出、胸腔積液，腹腔積液、腸腔積液積氣。 ?腹腔穿刺液為血性液體或醬油色液體，穿刺液淀粉酶升高。 ?有劇烈和彌漫性 腹痛或休克表現(xiàn)。 ㈡臨床診斷符合急性胰腺炎。 ㈡經(jīng)監(jiān)護(hù)治療 4 周以上而病情無 好轉(zhuǎn) 需長期透析治療 者 。 急性腎功能不全或衰竭 收入指征： 有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現(xiàn)者： ㈠ 24 小時尿量 24h 尿量＜ 400ｍ l 或＜ 17ｍ l／ｈ或無尿； ㈡血清鉀＞ mol/L 及心電圖出現(xiàn) T 波高尖等高血鉀表現(xiàn)； ㈢血肌酐、尿素氮急劇增高。 高血壓危象 轉(zhuǎn)入指征： 收縮壓＞ 180mmHg，舒張壓＞ 110mmHg， 伴有 頭痛 等癥狀或心腦 腎等靶器官功能障礙 。 嚴(yán)重心律失常 收入指征： 臨床上有癥狀或 伴有 血流動力學(xué)改變的快速心律失常或慢性心律失常。 急性心功能不全或衰竭 收入指征： 具有下列情況之一者： ㈠急性左心功能不全； ㈡急性左心功能衰竭肺水腫； ㈢心源性休克（泵衰竭）； ㈣急性心包填塞（心臟壓塞）。 轉(zhuǎn)出指征： ㈠不穩(wěn)定型心絞痛癥狀緩解，心電圖穩(wěn)定，心肌酶正常。 轉(zhuǎn)出指征： 二氧化碳潴留和低氧血癥糾正，穩(wěn)定 24 小時。 轉(zhuǎn)出指征： 呼吸困難、紫紺及血氣分析均有明顯改善，不再需要機(jī)械通氣治療。 急性肺損傷 /急性呼吸窘迫綜合征（ ALI/ARDS） 收入指征： ㈠存在 ALI/ARDS 急性 誘發(fā) 因素 ㈡呼吸困難或紫紺 。 ㈡各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等），經(jīng)擴(kuò)容及初步病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)者。 轉(zhuǎn)出指征： 生命體征基本平穩(wěn)，不再需要對呼吸、循環(huán)等各項參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，也不需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 凡需收入及轉(zhuǎn)出 ICU的病人，均需經(jīng) ICU 主 治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）決定。⑦電復(fù)律術(shù)。⑤人工機(jī)械通氣術(shù)。③氣管插管術(shù)。 ?開展技術(shù)：①生命體征監(jiān)測術(shù)。⑥輸液泵、微量注射泵每張床≥ 1臺。④除顫儀 1 臺。② 1～ 2 張床位配備 1 臺適應(yīng)兒童使用的呼吸機(jī)。 ?醫(yī)護(hù)人員：每張 PICU 床位應(yīng)按 ≥ 名專職醫(yī)師、 3 名專職護(hù)士 配備，同時根據(jù)需要配備護(hù)理員或衛(wèi)生員。⑤其它需要收入 PICU 的重癥病患兒。③急性心肌炎。 ⒁兒科監(jiān)護(hù)病房（ PICU）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ?收治對象：①心血管疾病手術(shù)后。 ?設(shè)備：每張 SICU 床位配置多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵≥ 1 臺、呼吸機(jī)≥ 臺、營養(yǎng)輸注泵≥ 臺；胸心外科 ICU 應(yīng)配置臨時心臟起搏器；顱腦外科 ICU 應(yīng)配置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置和降溫儀。注意不要為擴(kuò)大 ICU 規(guī)模而將不該收入 ICU的患者收入 ICU。 ?其它外科設(shè) ICU 應(yīng)根據(jù)本科規(guī)模和危重病人數(shù)量酌情而定。⑧腹部外傷術(shù)后。⑥空腔臟器穿孔術(shù)后。④消化系統(tǒng)腫瘤根治術(shù)后。②化膿性膽管炎。⑩其它需要收入該 ICU 的患者。⑧食道腫瘤切除術(shù)后。⑥縱膈腫瘤切除術(shù)后。④大血管置換或修補(bǔ)術(shù)后。②心瓣膜病換瓣術(shù)后。④其它需收入該監(jiān)護(hù)病房的患者。②顱腦外科手術(shù)后。⑧冠脈造影、球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)等（限于有資職者）。⑥血流動力學(xué)監(jiān)測術(shù)。④電復(fù)律術(shù)。②氧療術(shù)。 ⑦呼吸機(jī)至少一臺。⑤臨時起搏器。③輸液泵。 ?儀器設(shè)備：①多功能監(jiān)護(hù)儀。 ?建設(shè)規(guī)模： CCU 一般設(shè) 8～ 12 張監(jiān)護(hù)床為宜。⑥急性心肌炎。④心功能不全。②心絞痛。⑧支氣管肺泡灌洗術(shù)。⑥呼吸力學(xué)監(jiān)測術(shù)。④氣管插管術(shù)。②氧飽和度監(jiān)測術(shù)。 ⑤纖維支氣管鏡。③ 面罩氧療裝置。 ?儀器設(shè)備：①多功能監(jiān)護(hù)儀。