【正文】 、 PICU） 分類建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ICU 的收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 1 ICU 工作常規(guī) 1 ICU 建設(shè)中注意避免的問題 三 、 上海市醫(yī)院床旁監(jiān)護（監(jiān)測）標(biāo)準(zhǔn) 床旁監(jiān)護的概念 床旁監(jiān)護的適應(yīng)癥 床旁監(jiān)護的禁忌癥 床旁監(jiān)護的內(nèi)容 床旁監(jiān)護的基本要求 四、上海市醫(yī)院 急診搶救室與 ICU 的監(jiān)測 監(jiān) 測 的概念 監(jiān) 測的方法 基礎(chǔ)監(jiān)測 分級監(jiān) 測 系統(tǒng)監(jiān)測 五、 上海市醫(yī)院 急診科與 ICU 單病種的質(zhì)量控制 六、上海市醫(yī)院急診、 ICU 醫(yī)師職責(zé) 主管急診工作的科主任 職責(zé) 急診高級職稱醫(yī)師職責(zé) 急診主治醫(yī) 師（組長） 職責(zé) 急診住院總醫(yī)師 職責(zé) 急診住院醫(yī)師 職責(zé) ICU 主任職責(zé) ICU 主任醫(yī)師、教授職責(zé) ICU 副主任醫(yī)師、副教授職責(zé) ICU 主治醫(yī)師、講師職責(zé) ICU 住院總醫(yī)師職責(zé) 1 ICU 住院醫(yī)師職責(zé) 七、上海市醫(yī)院急診、 ICU 規(guī)章制度 急診預(yù)檢制度 急診預(yù)檢要求 急診首診負責(zé)制度 急診、 ICU 值班與交接班制度 多發(fā)傷搶救制度、 三級查房制度 疑難病例會診討論制度 死亡病例討論制度 ICU 消毒隔離與感染監(jiān)控制度 ICU 患者出入管理制度 1 ICU 家屬探視制度 1醫(yī)療文書書寫制度 1儀器設(shè)備使用維護制度 1急診和 ICU 醫(yī)護人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度 1急診科和 ICU 基本情況統(tǒng)計報告制度 八、 上海市醫(yī)院 急診 、 ICU 工作人員醫(yī)德規(guī)范 九、上海市醫(yī)院急診科、 ICU 質(zhì)控督查表 上海市急診科質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表 上海市 ICU 質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表 上海市醫(yī)院 ICU 單病種質(zhì)量控制登記表 上海市醫(yī)院急診科、 ICU 基本情況質(zhì)量 控制 登記表 附件 一： 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 50 號 ） 附件二： 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 （ 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 23號 ） 一、上海市醫(yī)院 急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) （一） 急診工作特點 ⑾ 急診科是醫(yī)院普通急診和危重病急救患者就醫(yī)的首診場所，是社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。感謝各 級相關(guān) 部門對急診科和 ICU 質(zhì)量建設(shè)的高度重視與大力支持，感謝全市急診科和 ICU 從業(yè)人員多年來為加強急診科和 ICU 質(zhì)量建設(shè)付出的辛勤勞動。 危重病急救患者既是急診科首先承擔(dān)的服務(wù)對象，也是 ICU 需要收治的病人 ，急診科和 ICU在救治危重病急救患者的專業(yè)方面具有高度一致性。 ⑿ 急診患者多因遭受意外傷害或突然病情變化而到急診就醫(yī)，患者及家屬缺少思想準(zhǔn)備，容易驚慌失措，對診治要求緊急迫切。 ⑿ 每天 24 小時、全年每天對社會開放的原則。 （五）急診科的業(yè)務(wù)范疇 心跳呼吸驟停 急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞） 嚴重心律失常 高血壓急癥與危象 急性 心力衰竭 急性 呼吸衰竭 急性腎功能衰竭 重癥哮喘 內(nèi)分泌危象（糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、腎上腺危象等） 急性中毒（ 包括藥物中毒、農(nóng)藥中毒、有害氣體和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等 ） 1呼吸道出血 1上消化道出血 1急性胃腸炎 1高熱 、驚厥、昏迷等急癥 1腦中風(fēng) 1癲癇持續(xù)狀態(tài) 1中暑、電擊傷、淹溺 1急性多臟器官能障礙綜合征 1 各種類型休克 水電質(zhì)酸堿紊亂 2 慢性病急性發(fā)作需要急診處理者 2膿毒癥 2 創(chuàng)傷（原發(fā)性創(chuàng)傷需要止血、清創(chuàng)、包扎、固定、手術(shù)者） 2創(chuàng)傷致命性并發(fā)癥（氣道梗阻、血氣胸、創(chuàng)傷失血性休克等） 2急腹癥（急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等） 2 蛇、犬等 咬傷 急診內(nèi)科醫(yī)生要求 1~22 項，急診外科醫(yī)生要求 22~26 項，急診科醫(yī)生要求 1~26 項。 日均急診量 300～ 500 例次的醫(yī)院 ?每班在崗 負責(zé)急診接診工作的 急診醫(yī)師≥ 8 名，如日均急診量每增加 50 人次，每班增加在 崗急診醫(yī)師≥ 1 名。 ?留觀床位或急診病房 40 張。床位∶醫(yī)師比按 1∶ 編制配備。 ?可酌情 設(shè) ICU 床 ≥ 4 張 ，建議與急診科一體化管理 。有利于急診特別是危重病急救患者的快速診斷。用于急性心肌梗塞、急性心肌損傷的診斷和動態(tài)評價。急診綠色通道連貫性一體化的運行體制是救治危重病急救患者最有效的機制。 ?搶救床單位面積 ：每張床位≥ 15m2，現(xiàn)不達標(biāo)的在改建時達標(biāo)。 ?搶救室工作注意事項 ：①各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便搶救結(jié)束后統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。 急診監(jiān)護病房（ EICU） 的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ? EICU 床位編制標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)每個醫(yī)院日急診量，按照“急診科醫(yī)師與床位編制標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)置 EICU 床位數(shù)。③每個 ICU 配無創(chuàng)呼吸機≥ 1 臺、便攜式呼吸器≥ 1 臺、除顫儀 1 臺、臨時起搏儀 1 臺、心肺復(fù)蘇機1 臺、心電圖機 1 臺、降溫儀≥ 1 臺、腸內(nèi)營養(yǎng)泵≥ 3 臺、連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測儀≥ 1 臺、血氣生化分析儀 1 臺（如ICU 未配備，院內(nèi)應(yīng)提供血氣分析檢查） 、 氣管插管箱 1 套（裝有喉鏡、兩種型號以上的氣管套管、導(dǎo)引鋼絲、送管鉗、牙墊、注射器、膠帶、備用電池等，有條件者可配置高清晰度可視喉鏡），④搶救車 1 輛等。如果是搶救患者，接車人員應(yīng)盡快護送患者直接到搶救室，搶救室醫(yī)護人員應(yīng)立即展開救治 并與救護車工作人員作好交班工作 。⑦傷病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入 ICU 病房或手術(shù)室救治者，應(yīng)有醫(yī)護人員護送并作好交班工作。 ⑿急診綠色通道應(yīng)設(shè)醒目標(biāo)示和 /或制作專用標(biāo)牌，對進入急診綠色通道的傷病員在取藥、檢查及收費時應(yīng)給予最優(yōu)先的照顧。 、輸液空瓶、輸液空袋和輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便搶救結(jié)束后統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。 ⒀開具驗傷單及診斷證明要實事求是。 ⒁急診搶救患者到達后相關(guān)醫(yī)生 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 日 均 急 診 量 ≤ 100 例次的 醫(yī) 院酌情建立 4 張 床 位 以上 的 ICU。 重視急診科的質(zhì)量建設(shè)， 加強 質(zhì) 控力度，提高急 診質(zhì) 量，確保急診工作每個環(huán)節(jié)的正常運行與安全。 參加突發(fā)事件應(yīng)急處理的工作人員，應(yīng)當(dāng)按照預(yù)案的規(guī)定，采取衛(wèi)生防護措施，并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行工作。 1各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)，應(yīng)采取衛(wèi)生防護措施，防止交叉感染和污染。 ICU 需要配備能滿足危重病急救患者診療需要的醫(yī)護人員和儀器設(shè)備。根據(jù)各醫(yī)院實際情況， ICU 床位按全院總床位數(shù)的 2～ 8％設(shè)置。 不論是綜合性 ICU，還是專科 ICU，均應(yīng)符合 ICU 建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)。 床單位面積 每張 ICU 床位面積至少≥ 15m2（單間 ICU 面積≥ 20m2） 吊塔、功能柱與設(shè)備帶 不論配置任何一種，其電源、負壓吸引和氧氣等設(shè)施必 需能滿足 ICU 搶救病人需要。 心肺復(fù)蘇機 ≥ 1 臺，心肺復(fù)蘇搶救車 1 輛。根據(jù)需要配備技術(shù)員、護理員或衛(wèi)生員若干名。⑧腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù) 。 ⒆具有承擔(dān)省部級以上科研課題的能力和承擔(dān)省部級以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的能力。②重癥肺炎。③ 面罩氧療裝置。⑥呼吸力學(xué)監(jiān)測術(shù)。⑥急性心肌炎。⑤臨時起搏器。⑥血流動力學(xué)監(jiān)測術(shù)。②心瓣膜病換瓣術(shù)后。⑩其它需要收入該 ICU 的患者。⑧腹部外傷術(shù)后。 ⒁兒科監(jiān)護病房（ PICU）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ?收治對象：①心血管疾病手術(shù)后。② 1～ 2 張床位配備 1 臺適應(yīng)兒童使用的呼吸機。③氣管插管術(shù)。 轉(zhuǎn)出指征： 生命體征基本平穩(wěn)，不再需要對呼吸、循環(huán)等各項參數(shù)進行嚴密監(jiān)測，也不需要進行機械通氣治療。 轉(zhuǎn)出指征： 二氧化碳潴留和低氧血癥糾正，穩(wěn)定 24 小時。 高血壓危象 轉(zhuǎn)入指征： 收縮壓＞ 180mmHg，舒張壓＞ 110mmHg， 伴有 頭痛 等癥狀或心腦 腎等靶器官功能障礙 。 ?有劇烈和彌漫性 腹痛或休克表現(xiàn)。 1大出血 收入指征： ㈠出血性疾病引起的 急性出血并 發(fā) 消化道、呼吸道、泌尿道或顱內(nèi)出血等。 轉(zhuǎn)出指征： 嚴重并發(fā)癥得到控制， 觀察 24～ 72 小時生命體征穩(wěn)定 。 ?血培養(yǎng)致病微生物陽性。 ㈢高鈉血癥 收入指征： 血清鈉＞ 145ｍｍ ol／ L，伴煩躁、譫妄或昏迷。代謝性酸中毒，尿酮體陽性；意識改變，高鈉高氯血癥。 1溺水、中暑、電擊（含雷擊傷） ㈠ 溺水 收入指征： 溺水 具有下列情況之一者： ?凡出現(xiàn)意識障礙、心跳呼吸驟停。 ?電擊傷后出現(xiàn)嚴重心律失常。 （十一） ICU 工作常規(guī) 實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制，護士長分管負責(zé)處理日常護理工作。 會診時要明確轉(zhuǎn)入目的，了解病人的經(jīng)濟情況，經(jīng)家屬及原科室醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)入 ICU，如不同意轉(zhuǎn)入須在會診單上注明原因。 1病人家屬一律不準(zhǔn)陪護，特殊情況經(jīng)護士長同意后可留一人陪護，協(xié)助護士進行翻 身拍背、擦身、大小便等。 不按標(biāo)準(zhǔn)配備 ICU 的工作人員， ICU 缺少固定編制的醫(yī) 護人員， ICU 的醫(yī)護人員長期超負荷運轉(zhuǎn)或服務(wù)質(zhì)量下降。 （二） 床旁監(jiān)護的適應(yīng)癥 ⑾非高危手術(shù)的全麻病人圍手術(shù)期； ⑿實施特殊檢查以后需要短期觀察的病人如：實質(zhì)性臟器穿刺術(shù)后，無痛胃鏡檢 查術(shù)后，腹腔鏡檢查術(shù)后等 ⒀中等或中等以下級別心律失常如 :偶發(fā)房早、室早的病人，心室率在 60～ 100 次 分的房顫，單純的竇性心動過速； ⒁有以下情況之一的重癥病人酌情采用床旁監(jiān)護：有精神癥狀但藥物控制不理想 的重癥病人；有自殺傾向需要家屬床邊連續(xù)看護的重癥病人；病情需要監(jiān)護但沒有生活自理能力的病人或小兒在特色專科治療期 間；醫(yī)療費用支付可能發(fā)生困難的重癥病人； ⒂批量重癥病人來診但超出 ICU 收治能力，可選擇部分病人床旁監(jiān)護。 四、上海市醫(yī)院急診搶救室和 ICU 的監(jiān)測（監(jiān)護） 所有醫(yī)院急診搶救室和 ICU 的從業(yè)人員都要熟知監(jiān)測的概念，掌握監(jiān)測的方法，根據(jù)患者病情嚴重程度有針對性的對危重病急救患者選用一級監(jiān)測或二級監(jiān)測或三級監(jiān)測。要求護士不能離開患者、連續(xù)觀察并及時記錄病情變化、在進行基礎(chǔ)監(jiān)測的同時酌情進行相關(guān)檢查，醫(yī)生現(xiàn)場搶救。 ? 循環(huán)功能監(jiān)測： 心電功能監(jiān)測主要觀察心率、節(jié)律、心律失常、心肌損傷、心肌缺血以及電解質(zhì)紊亂和藥物對心電的影響。應(yīng)酌情測定危重病急救患者的 血 垂體后葉素、 甲狀腺素 、糖皮質(zhì)激素等 。 特異性免疫功能 還包括 各種特異性抗體測定。各醫(yī)院急診科和 ICU 必需認真做好這項工作。 每年 1 月底之前上報急診和 ICU 基本情況，以電子文本形式發(fā)送到上海市急診、 ICU 質(zhì)控中心秘書處（電子郵箱： ）。 六、上海市醫(yī)院急診、 ICU醫(yī)師職責(zé) （一）主管急診工作的科主任 職責(zé) 和相關(guān)職能部門 領(lǐng)導(dǎo)下，組成科 室 核心領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作?；厩闆r主要包括：科室工作人員、床位數(shù)、儀器設(shè)備數(shù)、患者例數(shù)等，詳細見表 4。免疫功能檢查一定要與臨床表現(xiàn)密切結(jié)合綜合分析。 特異性免疫功能 可分 體內(nèi)法檢測（皮內(nèi)試驗） 與體外法 檢測（取血標(biāo)本） ，體外法 檢測包括 T 淋巴細胞計數(shù)檢查及形態(tài)觀察 。血流動力學(xué)監(jiān)測包括血壓（ BP） 、中心靜脈壓 (CVP)、右房壓 (RAP)、右室壓 (RVP)、肺動脈壓 (PAP)、肺毛細血管嵌頓壓 (PAWP)、心臟指數(shù) (CI)、毎搏量 (SV)、每分排出量 (CO)、肺血管阻力（ PVR）、全身血管阻力（ SVR）、左室做工指數(shù)（ LVSWI） 、右室做工指數(shù)（ RVSWI）等 參數(shù)的變化 。要求除進行基礎(chǔ)監(jiān)測以外酌情進行相關(guān)監(jiān)測， ICU護士 12 小時觀察記錄一次病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)立即到場處理，不得延誤。通過監(jiān)測，醫(yī)護人員能夠了解患者全身各系統(tǒng)、各器官是否存在病變及其嚴重程度。 ⑿生命體征穩(wěn)定的普通病人。 ICU 布局不合理、 ICU 床單位面積過小，采光不良，通風(fēng)不暢。為便于家屬了解病情變化，穩(wěn)定病人每日上午由主任或值班醫(yī)師向家屬交代病情變化及搶救措施，溝通醫(yī)患之間關(guān)系， 危重病人及時告病危，隨時向家屬交代病情并按 規(guī)定完成簽字。 他科轉(zhuǎn)入 ICU 的病人應(yīng)及時完成轉(zhuǎn)入記錄的書寫，并進行 APACHE、 GCS 評分。 值班醫(yī)師護士不得離開崗位， 具體負責(zé) ICU 病人醫(yī)護工作。 轉(zhuǎn)出指征： 意識恢復(fù)，嚴重心律失常消失，觀察 24～ 48 小時 病情穩(wěn)定 。 ?循環(huán)衰竭、嚴重心律失常。 1急性中毒 收入指征： 有毒物品接觸史，出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一： ㈠神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷；譫妄；驚厥；癱瘓。 ㈣低鈉血癥 收入指征： 血清鈉＜ 130ｍｍ ol／ L，伴意識障礙，如淡漠、嗜睡、昏迷。 轉(zhuǎn)出指征： 感染控制，全身中毒征象緩解 ；微生物培養(yǎng)陰性 兩次以上、 PCT 降至正常 ；器官功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。 轉(zhuǎn)出指征： 生命體征基本穩(wěn)定，無高熱、