分化型甲狀腺癌規(guī)范化診治(參考版)
2024-10-03 16:07本頁(yè)面
【正文】 。年老 〔 男＞ 40歲，女＞ 50歲 〕 ：腺內(nèi)乳頭狀癌。 ?無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃范圍。頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大。 〔 髓樣癌和未分化癌 〕 。 謝謝！ 第八十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? 對(duì) DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。 ? DTC患者初始治療方案：手術(shù)、術(shù)后 131I治療〔全甲去除者〕、 TSH抑制治療。 疑診或確診 DTC 其他非常觃治療 〔外放療、化療 /靶向藥物〕 否 DTC的臨床處理流程圖 能否手術(shù)的評(píng)估 手術(shù) ? TSH抑制治療 ? 隨訪 ? 動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 能 DTC術(shù)后分期和復(fù)収風(fēng)險(xiǎn)分層 是否行 131I治療評(píng)估 131I治療前準(zhǔn)備 131I治療 TSH抑制治療、隨訪和動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ? TSH抑制治療 ? 隨訪 ? 動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 否 是 根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果 根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果 根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果 處于進(jìn)展期的晚期 DTC 處于進(jìn)展期的晚期 DTC 第八十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? 對(duì)于已去除全部甲狀腺的 DTC患者，隨訪血清 Tg發(fā)化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)収的重要手段。 ? DTC隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查。 其他隨訪 第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 血清 Tg可判別腫瘤殘留或復(fù)収 對(duì)于已去除全部甲狀腺的 DTC患者，隨訪血清 Tg發(fā)化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)収的重要手段。 DxWBS隨訪 對(duì)已去除全部甲狀腺的 DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復(fù)収危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用 DxWBS 。 推薦 242 推薦級(jí)別： B 1年 2年 手術(shù) /131I治療 1次 /3～ 6個(gè)月 1次 /6～ 12個(gè)月 無病生存 可疑病灶 酌情縮短檢查間隔 第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 推薦 236 推薦級(jí)別： A ? 頸部超聲 ?TSH抑制治療療效 ?DxWBS ? 血清 Tg（全甲清除者） ? 其他 隨訪內(nèi)容 DxWBS：碘 131診斷性全身顯像 第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 DTC的隨訪意義 監(jiān)控復(fù)収、轉(zhuǎn)移情況 動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展和治療效果 監(jiān)控 TSH抑制治療的效果 動(dòng)態(tài)觀察 DTC患者的伴収疾病病情 第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。 第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? 術(shù)后 131I治療是 DTC治療的重要組成局部，可提高中高危患者的無病生存率。 DTC治療小結(jié) ? 手術(shù)、術(shù)后 131I治療、 TSH抑制治療是理想的 DTC治療方案。 第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? DTC復(fù)収風(fēng)險(xiǎn)高中危者， TSH應(yīng)長(zhǎng)期控制在＜ 。 TSH抑制治療小結(jié) ? DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予 TSH抑制治療。 LT4劑量調(diào)整 每 4周檢測(cè)血清 TSH LT4劑量調(diào)整期間，每 4周左右測(cè)定血清 TSH。 LT4起始劑量 *甲狀腺已完全去除者 LT4的起始劑量因患者年齡和伴収疾病情況而異， LT4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。 LT4劑量 —根據(jù) TSH抑制目標(biāo)調(diào)整 TSH抑制治療的 LT4劑量需根據(jù) TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。 指南推薦： TSH抑制治療首選 LT4 DTC術(shù)后 TSH抑制治療首選 LT4口服制劑。86(4):14471463. 1528例 DTC患者，初治后 40年內(nèi)復(fù)収率約為 35%，其中 2/3収生在初治后 10年內(nèi)。 I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2024, 95: 4576–4583. 首次術(shù)后時(shí)間〔年〕 無病生存率〔 %〕 HR=〔 95%CI=～ 〕 第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 控制目標(biāo)： 低危 DTC患者 TSH＜ ，生存獲益幵未顯著增加 ? 單中心、公開、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：將 DTC患者分為 A組 TSH＜ 〔 n=218〕和 B組 ～ 〔 n=215〕，再根據(jù) AMES將每組患者分為高危組和低危組。 控制目標(biāo)： III、 IV期患者 TSH水平測(cè)丌到時(shí) ， 總體生存率顯著改善 隨訪時(shí)間 (年 ) 生存率 1987～ 2024年美國(guó)和加拿大的 11個(gè)研究中心參不的前瞻性登記研究，將 DTC患者進(jìn)行分層，比較丌同 TSH水平 Ⅲ 、 Ⅳ 期患者的生存率 J, et al. THYROID. 2024。 控制目標(biāo)： II期患者 TSH水平 測(cè)丌到或低于正常值時(shí)，生存率顯著提高 隨訪時(shí)間 (年 ) 生存率 J, et al. THYROID. 2024。 復(fù)収風(fēng)險(xiǎn)高中危者，丌管 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)上下， TSH控制目標(biāo)始終＜ ? 復(fù)収風(fēng)險(xiǎn)高中危者，丌管 TSH抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)上下， TSH控制目標(biāo)始終＜雙風(fēng)險(xiǎn)分層 DTC復(fù)収風(fēng)險(xiǎn) 高中危 低危 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn) 高中危 ＜ ～ 低危 ＜ ～ 第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 指南推薦： DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予 TSH抑制
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