【正文】 83 第八十四頁，共八十四頁。既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中， 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。舒張末壓 . 收縮和舒張末期容量增加。 A： 1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛， 48h內(nèi)無發(fā)作。 內(nèi)容總結(jié) 動脈粥樣硬化和冠心病 Atherosclerosis and Coronary heart disease。 缺血性心肌病 ? 特點(diǎn) : 心肌長期供血缺乏 心肌纖維化 心臟擴(kuò)大 心律失常 .心衰 ? 診斷 ? 易患因素 +心絞痛 .心梗史 (局部病人無 ) ? 心臟擴(kuò)大 +心衰 +心律失常 (早搏 .房顫 .) ? 心電圖 +冠脈造影 ? 治療 : 改善供血 . 增加心肌營養(yǎng) . 控制心衰和心律失常 82 第八十二頁，共八十四頁。 重 點(diǎn) ? 急性心梗的診斷和鑒別診斷 ? 急性心梗心電圖特點(diǎn)和分期 ? 急性心梗的的搶救和治療要點(diǎn) 80 第八十頁，共八十四頁。 ? 十、右室心梗 1. 充分?jǐn)U容 肺毛壓 1518mmHg 2. 多巴酚丁胺 ? 十一、非 ST抬高 (NonQ)MI 1. 病死率低，再梗率高 2. 低危：阿司匹林＋肝素 (低分子肝素 ) 3. 中危、高危： PTCA 78 第七十八頁，共八十四頁。 七 .其他療法 ? ? 阻滯劑 早期應(yīng)用 ? ACEI和 ARB 早期應(yīng)用、小劑量開始 ? 極化液靜滴 ? 抗凝 溶栓之后 76 第七十六頁，共八十四頁。 四 .抗心律失常 ? 室早或室速 利多卡因 室顫 非同步直流電去顫 (300瓦 ) 緩慢心律失常 阿托品 . 異丙腎 . 起搏器 (臨時 ) 室上性快速心律失常 洋地黃 . 易搏定 . 電復(fù)律 ? 五 .控制休克 擴(kuò)容 升壓 擴(kuò)血管 糾酸 74 第七十四頁，共八十四頁。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù) (PTCA) ? 急性前壁心梗 ? 前降支中段完全閉塞 ? PTCA后 30%剩余狹窄 72 第七十二頁，共八十四頁。 禁忌證及本卷須知 ? 既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中， 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 ? 顱內(nèi)腫瘤 ? 近期〔 24 周〕活動性內(nèi)臟出血 (月經(jīng)除外 ) ? 可疑主動脈夾層 ? 入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓 (180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史 ? 近期〔 24 周〕創(chuàng)傷史、外科手術(shù)史、不能壓迫部位大血管穿刺、曾使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者 ? 妊娠 ? 活動性消化性潰瘍 ? 正在使用治療劑量的抗凝藥 [國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 INR23]，能看出的出血傾向 70 第七十頁，共八十四頁。 嗎啡 510mg皮下注射 ? 含服硝酸脂類 , 或持續(xù)靜滴 ? 心肌再灌注療法 68 第六十八頁，共八十四頁。 治 療 ? 一 . 一般治療 1. 休息 : 安靜 . 鎮(zhèn)靜 . 臥床一周 2. 吸氧 : 間斷或持續(xù) 3. 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) : 心電 . 血壓 . 呼吸 . 血液動力學(xué) 4. 周到護(hù)理 : 飲食 . 排便 . 康復(fù)療法 67 第六十七頁，共八十四頁。 X線 . 心動圖局部膨出 ? 堵塞后綜合癥 : 發(fā)生率 10%. 數(shù)周至數(shù)月 . 心包炎 .胸膜炎 .肺炎 發(fā)熱胸痛 65 第六十五頁，共八十四頁。 室間隔 ? 血管拴塞 : 發(fā)生率 16%. 左室血栓脫落 體循環(huán) 。 鑒別診斷 夾層主動脈瘤 病癥 : 疼痛劇烈 +腹部背部放散痛 +上肢血壓差異 +偏癱 心電圖 : 多無明顯改變 酶學(xué) : 可升高 , 但不符合酶峰曲線 超聲心動圖、 CT、核磁共振 : 有診斷價(jià)值 64 第六十四頁，共八十四頁。無異常 Q波 酶學(xué) : 無 酶學(xué)改變 62 第六十二頁，共八十四頁。 咳嗽及呼吸加重胸痛 心電圖 : ST提高但弓背向下 。 鑒別診斷 ? 心絞痛 61 第六十一頁，共八十四頁。 59 第五十九頁，共八十四頁。 血沉增快 酶 開始升高時間 頂峰時間 持續(xù)時間 敏感度 CPK 58小時 24小時 34天 97% GOT 812小時 2448小時 36天 96% LDH 810小時 4872小時 12周 86% * CPKMB和 LDH1診斷特異性最高 58 第五十八頁，共八十四頁。 冠狀動脈造影 右冠脈完全閉塞 左旋支完全閉塞 57 第五十七頁，共八十四頁。 心梗的定位 前間壁 側(cè)壁 前側(cè)壁 間隔穿透性 心內(nèi)膜下 心外膜下 下壁 下側(cè)壁 前壁 正后壁 55 第五十五頁，共八十四頁。 心電圖 動態(tài)性改變 超急性期 (T波高尖 ) 急性期 (ST抬高 . 病理 Q波 ) 亞急性期 (ST回降 . T波倒臵 ) 4h 6h 9h 20h 4d 53 第五十三頁，共八十四頁。 心電圖 ? 動態(tài)性改變與分期 : 1. 超急性期 T波高尖 (數(shù)十分至數(shù)小時 ) 2. 急