【正文】 可達 12萬 。 實驗室檢查 AMI的血清心肌標記物及其檢測時間 項 目 肌紅蛋白 心臟肌鈣蛋白 CK CKMB AST* cTnl cTnT 出現(xiàn)時間 (h) 1～ 2 2～ 4 2～ 4 6 3～ 4 6～ 12 100%敏感 4～ 8 8～ 12 8～ 12 8～ 12 時間 (h) 峰值時間 (h) 4～ 8 10～ 24 10～ 24 24 10～ 24 34～ 48 持續(xù)時間 (h) ～ 1 5～ 10 5～ 14 3～ 4 2～ 4 3～ 5 注： *應同時測定丙氨酸轉氨酶〔 ALT〕， AST， ALT方有意義； CK：肌酸激酶； CK－ MB：肌酸激酶同工酶； AST：天冬氨酸轉氨酶。 診斷與鑒別診斷 ? 必須具備以下三條中的兩條 1. 缺血性胸痛臨床病史 2. 心電圖動態(tài)的演變過程 3. 心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變 60 第六十頁，共八十四頁。 鑒別診斷 急性心包炎 病癥 : 疼痛 +發(fā)熱 +心包摩擦音 。 除 aVR其余導聯(lián)均抬高 。 鑒別診斷 急性肺動脈拴塞 病癥 : 疼痛 +咯血 +呼吸困難 +體循環(huán)淤血表現(xiàn) 心電圖 : 可有下壁和前間壁心梗表現(xiàn) , 但 I導深 S和 QIII、TIII現(xiàn)象 酶學 : GOT可輕度升高 63 第六十三頁，共八十四頁。 并發(fā)癥 ? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 : 發(fā)生率 50%. 二尖瓣功能失調(diào)或斷裂 ? 心臟破裂 : 多 1周內(nèi)出現(xiàn) . 游離壁 心包填塞 .死亡 。右室 ..下肢血栓 肺循環(huán) ? 室壁瘤 : 發(fā)生率 520%. ST持續(xù)抬高不降 。 治 療 ? 原 那么 ? 保護和維持心功能 ? 挽救瀕死心肌 ? 縮小缺血范圍 ? 及時處理心率失常 .和泵衰 ? 防治猝死和并發(fā)癥 66 第六十六頁，共八十四頁。 二 .解除疼痛 ? 度冷丁 50100mg肌注 。 三 .再灌注療法 ? 溶拴適應證 ? 兩個或兩個以上相鄰導聯(lián) ST段抬高 (胸導聯(lián)≥，肢體導聯(lián) ≥)或提示 AMI病史伴左束支傳導阻滯〔影響 ST段分析 ) ? 起病時間＜ 12h ? 年齡＜ 75歲 (ACC/ AHA 指南列為 I 類適應證 ) ? 前壁心肌梗死、低血壓 (收縮壓＜ 100 mmHg )或心率增快＞ 100 次 / 分〕患者治療意義更大 69 第六十九頁，共八十四頁。 ? 尿激酶 ? 150萬 U左右于 30分鐘 內(nèi)靜脈滴注，肝素皮下注射 7500 – 10000u， q12h ，或低分子量肝素皮下注射， BID ? 鏈激酶或重組鏈激酶 ? 重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕 ? 溶拴后冠脈血流再通指標 ? 胸痛迅速緩解 (2小時內(nèi) ) ? ST段迅速回降 (2小時內(nèi) 50%) ? 再灌注心律失常 (2小時內(nèi) .室早 .室速 ) ? CPK酶峰提前 (14小時內(nèi) ) 71 第七十一頁，共八十四頁。 PTCA ? 急性正后壁心梗 ? 左旋支中段完全閉塞 ? PTCA后 30%剩余狹窄 73 第七十三頁，共八十四頁。 六 .治療心衰 ? 減輕心臟負荷擴容 : 利尿劑 (右心堵塞慎用 ) ? 非洋地黃來正性肌力藥物 , 慎用洋地黃 ? 擴血管 : 硝酸甘油 , 硝普鈉 75 第七十五頁，共八十四頁。 八 、 恢復期處理 ? 康復療法 ? 九、并發(fā)癥處理 1. 拴塞 溶拴 .抗凝 2. 室壁瘤 外科手術 3. 心臟破裂 外科手術 4. 心梗后綜合癥 激素 77 第七十七頁，共八十四頁。 預后與預防 ? 死亡率一般 1015%, 多發(fā)生于一周內(nèi) ? 心功能差、 休克、嚴重心律失常者死亡率高 ? CCU、溶栓、急診 PTCA與預后 ? A aspirin, antianginals ? B betablocker, blood pressure control ? C cholesterol, cigarettes quiting ? D diet control, diabetes treatment ? E eduation, exercise 79 第七十九頁，共八十四頁。 其他類型冠心病 無病癥性心肌缺血 特點 :無臨床病癥但有客觀心肌缺血表現(xiàn) 診斷 易患因素 靜息、動態(tài)、負荷試驗心電圖示心肌缺血 冠脈造影示冠脈狹窄 (病變較輕 .側枝循環(huán)好 ) 與神經(jīng)功能紊亂及其他致 ST改變疾病鑒別 硝酸脂類、鈣阻滯劑、 阻滯劑治療 81 第八十一頁，共八十四頁。 猝死型 ? 特點 : 突然發(fā)生 ,出乎意料的發(fā)病后 6小時內(nèi)的死亡， 50%以上為冠心病 ? 機理 : 冠脈粥樣硬化 痙攣 .拴塞 心肌急劇缺血 心電生理紊亂 室顫 ? 診斷 : 易患因素 +病史 +尸檢 ? 預防 : 抗心律失常藥物 +心內(nèi)自動除顫器 ? 搶救 : 心肺復蘇 83 第八十三頁，共八十四頁。緩解 單支輕型病變 ,治療及時得當 ,側枝循環(huán)建立。收縮力和順應性下降 .收縮不協(xié)調(diào)。心衰 (3050%): 急性左心衰或右心衰。鏈激酶或重組鏈激酶。