【正文】 。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 □是□否：查看相關(guān)制度與執(zhí)行情況是否符合規(guī)定。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品：⑴有使用管理制度 □有□無⑵嚴格執(zhí)行管理制度 □是□否⑶有存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 □有□無：⑴知曉管理要求。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（藥劑科、各臨床科室）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。：⑴有督查記錄 □有□無 ⑵有成效評價 □有□無⑶有整改措施 □有□無?！続】符合“B”，并。 □有□無?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葧婵偨Y(jié)?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。 □是□否：⑴護理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否“不良事件案例成因分析”年度報告。1. 科室對護理不良事件有成因分析和討論記錄。（各護理單元、護理部）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。 □是□否⑴有追蹤和成效評價 □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進 □是□否：查看護理部、科室對護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)修改、完善的相關(guān)記錄、數(shù)據(jù)、效果評價和持續(xù)改進過程。（不良）事件報告涉及范圍廣，注重敏感性。【A】 符合“B”，并1. 提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。 □是□否：現(xiàn)場查看專管人員網(wǎng)絡(luò)報告。□是□否、專人統(tǒng)一管理。（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。⑵實地查看不良事件報告單。□有□無（不良）事件。 □是□否。 3. 有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件?！綜】（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。 □有□無。【A】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。⑵查看科室護理質(zhì)量小組會議記錄。 □是□否?！跏恰醴?。，有考核記錄?！綛】符合“C”，并。 □有□無：⑴查看醫(yī)院組織機構(gòu)。 □是□否?！綜】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。四、護理安全管理評審標準評審要點評價要素檢查方法依據(jù)（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 □有□無。 □是□否：查看護理部、科室資料。 □是□否。 □是□否。【C】、病例討論制度。（各護理單元、護理部、）定期進行護理查房、護理病例討論。 □是□否：查看護理部相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程?！綛】符合“C”，并護理主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。：抽查5個病房各2份護理文件書寫情況。 □是□否《病歷書寫基本規(guī)范》。 □是□否、關(guān)鍵時間與醫(yī)療文件一致。 □有□無。《病歷書寫基本規(guī)范》。【C】?！恫v書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。 □是□否。【A】符合“B”??并對實施過程和效果進行評價分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進有成效。、護理措施落實到位。（提問）：查5名護士的知曉情況。 □是□否。 □有□無，制定“健康教育”護理服務(wù)的具體內(nèi)容。 □有□無。2．有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容并執(zhí)行。（按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行）（護理部、各護理單元）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。1. 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進措施（1）有追蹤和成效評價□有□無 （2）持續(xù)改進 □是□否 ：現(xiàn)場訪談5名病人或家屬知曉指導(dǎo)內(nèi)容和落實情況。 □有□無：查看科室相關(guān)資料。 □是□否。：抽查門診與病房至少5個護理單元的相關(guān)資料。 □是□否：⑴檢查內(nèi)外各2個科室資料及執(zhí)行情況。：⑴心理與健康指導(dǎo) □有□無 ⑵出院指導(dǎo) □有□無⑶健康促進 □有□無 ⑷方便護理人員使用 □是□否。（各護理單元）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。：訪談5名護士發(fā)生意外情況的處理措施。 □是□否⑵并實施。，全部符合處理預(yù)案的要求。：查看預(yù)案及措施?！跏恰醴??！跤小鯚o。（各護理單元、護理部、器械科）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！続】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 □是□否，并記錄問題與缺陷?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 □有□無。 □是□否：⑴有應(yīng)急處理預(yù)案及流程?！綜】，確保準確無誤。 □有□無 。□有□無 。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價 □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有整改建議 □有□無：查看科室、護理部相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并、改進措施，相關(guān)記錄完整。□有□無：⑴制度的內(nèi)容 □是□否 ⑵流程的內(nèi)容 □是□否：查看相關(guān)資料。 □是□“安全目標”的措施。，有記錄。（各護理單元、護理部）執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。 □是□否⑴有追蹤和成效評價 □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進 □是□否：實地查看5個手術(shù)相關(guān)護理單元至少5名護理管理人員與護士、2名住院手術(shù)患者。【A】符合“B”，并落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。⑴有護理記錄 □有□無 ⑵有評估記錄 □有□無⑶處置流程記錄 □有□無 ⑷記錄內(nèi)容詳實、符合書寫規(guī)范 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價 □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進建議 □有□無：查外科病區(qū)查圍手術(shù)期護理記錄、圍手術(shù)期評估記錄、處置流程記錄，記錄內(nèi)容詳實、符合書寫規(guī)范。【B】符合“C”，并、評估制度與處置流程，有記錄。：⑴查手術(shù)室護士對患者及家屬做好術(shù)前訪視。□是□否。：⑴護理常規(guī) □有□無 ⑵評估制度 □有□無⑶處置流程 □有□無。【C】、評估制度與處置流程。⑶查看護理部定期檢查、評價、分析、反饋記錄，有整改建議。 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價 □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進建議 □有□無：現(xiàn)場查看5個科室5名危重患者。，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！綛】符合“C”，并，有風(fēng)險評估和安全防范措施。：查相關(guān)制度的落實情況。：⑴護理常規(guī) □有□無 ⑵技術(shù)規(guī)范 □有□無⑶工作流程 □有□無 ⑷應(yīng)急預(yù)案 □有□無：⑴有完善的護理交接制度 □有□無⑵護士在各種護理操作過程中嚴格執(zhí)行查對制度 □是□否⑶有身份識別制度 □有□無⑷危重患者應(yīng)佩戴腕帶 □是□否⑸知曉患者護理常規(guī) □是□否⑹能準確、連續(xù)、有效地為患者實施護理 □是□否⑺對危重患者有評估和安全防范措施 □有□無⑻病情危重患者轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄 □有□無⑼有創(chuàng)性護理操作有風(fēng)險告知制度 □有□無⑽及時、客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫規(guī)范要求 □是□否。、安全護理制度和措施。（各護理單元、護理部）有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。【A】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 □有□無：查護理人員對危重患者實施護理情況?！綛】符合“C”，并。：⑴查看培訓(xùn)及考核相關(guān)資料?！跏恰醴瘢孩棚L(fēng)險評估 □有□無 ⑵安全防范措施 □有□無。 □是□否⑷緊急處置能力。 □是□否⑵生命支持設(shè)備操作。（各護理單元、護理部）護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能 。⑵查持續(xù)改進有成效實例的具體內(nèi)容。 □有□無?！続】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。：請每個病房2個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程。 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無⑵對存在問題有改進措施 □有□無：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價 □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進建議 □有□無：⑴抽查內(nèi)科、外科各2 個病房排班表。 □是□否“八掌握”。，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！綛】符合“C”，并，護士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 □是□否：⑴查看護理部、科室責(zé)任制整體護理實施方案。 □是□否。 □有□無。，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。（各護理單元、護理部）實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。：現(xiàn)場訪談患者與醫(yī)護人員各10名。 □是□否≥85%。 □有□無 ≥90%。⑵提供全院病房數(shù)及優(yōu)質(zhì)護理病房數(shù)。 □是□否：至少現(xiàn)場查看5個護理單元對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施的實施情況。 □是□否⑵與薪酬分配、