3關(guān)于輸血不良事件的整改報(bào)告大全(參考版)
2024-08-26 16:03本頁(yè)面
【正文】 加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三查七對(duì) ” ，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。改進(jìn)措施： 合理排班，加強(qiáng)治療高峰時(shí)段的人力配備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的 a 類(lèi)因素，是引起本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。 四、 2024 年度主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施 （一）用藥錯(cuò)誤主要原因分析及整改措施 7 例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理高峰時(shí)段，上午 8： 00～ 10： 00 時(shí)之間。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布 ，以 n1 級(jí)護(hù)士為主，n1 級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占 43%， n2 及 n0 護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。根據(jù) 原始上報(bào)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午 8： 00～ 10： 00 時(shí)，下午14： 00～ 16： 00 時(shí)。（ 2024 年度共上報(bào)不良事件 83 起， 2024 年度為 39 起）圖表 32024 年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表 3 可以看出： 2024 年度護(hù)理不良事件與 2024 年環(huán)比有較大幅度下降 ，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非計(jì)劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。具體情況報(bào)告如下： 一、 2024 年度護(hù)理不良事件分類(lèi)匯總情況 第 16 頁(yè) 共 18 頁(yè) 圖表 12024年度護(hù)理不良事件分類(lèi)情況圖表 22024年度護(hù)理不良事件分類(lèi)占比情況從圖表 12 可以看出： 2024 年度各部門(mén)上報(bào)的共 39 例護(hù)理不良事件中，前四位是用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計(jì)劃拔管、另有 3 起跌倒墜床事故發(fā)生。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作 中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。 加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。 做好高危病員跌倒 /墜床的評(píng)估，評(píng)分 45 分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束 帶防止墜床。 三、改進(jìn)措施： 加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。 . 護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血 “ 三查八對(duì) ” 。 。 二、原因分析： 項(xiàng)目組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。 ，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 ，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽 大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。 ，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。 ，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。 ，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需 要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 ，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表 第 12 頁(yè) 共 18 頁(yè) 現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另 外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。 。 。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前 2 小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 1 表 7
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