3關(guān)于輸血不良事件的整改報(bào)告大全-資料下載頁(yè)
2025-08-17 16:03本頁(yè)面
【正文】 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作 中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。篇三： 2024 年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 2024 年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 2024 年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共 39 件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。具體情況報(bào)告如下： 一、 2024 年度護(hù)理不良事件分類匯總情況 第 16 頁(yè) 共 18 頁(yè) 圖表 12024年度護(hù)理不良事件分類情況圖表 22024年度護(hù)理不良事件分類占比情況從圖表 12 可以看出： 2024 年度各部門上報(bào)的共 39 例護(hù)理不良事件中，前四位是用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計(jì)劃拔管、另有 3 起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計(jì)本年度的護(hù)理不良事件較上年度下降了 %。（ 2024 年度共上報(bào)不良事件 83 起， 2024 年度為 39 起）圖表 32024 年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表 3 可以看出： 2024 年度護(hù)理不良事件與 2024 年環(huán)比有較大幅度下降 ，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非計(jì)劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。 二、 2024 年度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)圖表 42024 年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn) 圖表 52024 年度 24 小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況 從圖表 45 可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為 27.%和 17%；而在 24 小時(shí)內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為： 8： 00～ 10：00，共發(fā)生 21 件不良事件為高發(fā)段，占全年 24 小時(shí)不良事件發(fā)生的百分比為 %。根據(jù) 原始上報(bào)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午 8： 00～ 10： 00 時(shí)，下午14： 00～ 16： 00 時(shí)。 三、 2024 年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn)圖表62024 年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表 72024 第 17 頁(yè) 共 18 頁(yè) 年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級(jí)分布情況 從圖表 6～ 7 可以看出： 2024 年度發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作 12 年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為 %，工作 35 及工作 610 年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布 ，以 n1 級(jí)護(hù)士為主，n1 級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占 43%， n2 及 n0 護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。 四、 2024 年度主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施 （一）用藥錯(cuò)誤主要原因分析及整改措施 7 例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理高峰時(shí)段，上午 8： 00～ 10： 00 時(shí)之間。圖表 72024 年度用藥錯(cuò)誤主要原因分析 主要整改措施：從以上 2 圖可以看出：本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，查對(duì)不嚴(yán)格，未按要求真正做到 “ 三查七對(duì) ” 或查對(duì) 方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請(qǐng)第二人核對(duì)的時(shí)候未進(jìn)行核對(duì)，部分低年資護(hù)士對(duì)新藥知識(shí)不了解，導(dǎo)致藥物加錯(cuò)，服藥方式錯(cuò)誤。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的 a 類因素，是引起本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。 2024 年 12 月 12 日 11 時(shí) 10 分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件，一位 n0 級(jí)護(hù)士給一位術(shù)后 23 天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其 第 18 頁(yè) 共 18 頁(yè) 用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色 “ 外用 ” 字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。改進(jìn)措施： 合理排班，加強(qiáng)治療高峰時(shí)段的人力配備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。 嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。 加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三查七對(duì) ” ，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。
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