【正文】 ，骨折斷端未達(dá)到功能復(fù)位要求，或斷端再次移位，需改行 — 36 — 其他治療方案者，退出本路徑。 2．合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。 。 （八）治療方法 1. 手法整復(fù)、穿針固定 2. 藥物治療 3. 康復(fù)治療 4. 并發(fā)癥的防治 5. 護(hù)理 （九）出院標(biāo)準(zhǔn) ，局部腫痛好轉(zhuǎn)， X線片 復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。注意證候的動態(tài)變化。 ，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。 — 35 — （ 3）患處嚴(yán)重皮膚疾病者。 ： （ 1）合并有神經(jīng)、血管損傷者。 、新鮮閉合性骨折，有閉合復(fù)位的適應(yīng)癥。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 20天。 ，第一診斷為脛 腓骨骨折。 （ 1）橫斷骨折 （ 2）斜形骨折 （ 3）粉碎型骨折 參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的《脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案（試行）》。 （ 2）中期：傷后 2周～ 4周。 （二）診斷依據(jù) （ 1）中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY/）。 — 34 — 脛腓骨骨折中醫(yī)臨床路徑 路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為脛腓骨骨折的住院患者。或骨折未愈合疼痛明顯，行走困難，距下關(guān)節(jié)活動障礙。 好轉(zhuǎn)：骨對位良好已愈合，或足跟輕度畸形，足弓輕度變平，行走輕度疼痛，距下關(guān)節(jié)活動輕度受限。骨折后期關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，配合應(yīng)用燙洗藥物外用，舒筋活絡(luò)。 跟骨切口壞死，應(yīng)定期換藥，觀察切 口變化情況，給予活血化瘀等藥物處理，促進(jìn)局部血液供應(yīng)。跟骨處皮膚缺損的皮瓣轉(zhuǎn)移處理。 三、難點(diǎn)分析 對于嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，跟距關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率較大，對于此類損傷，特別是年輕患者，要盡可能手術(shù)恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的解剖位置，術(shù)中透視重點(diǎn)恢復(fù)貝累氏角，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率。如出現(xiàn)上述癥狀 ,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹 ,促進(jìn)排便。 中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加 ,骨折修復(fù) ,機(jī)體消耗較大 ,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主 ,按照健脾和胃 ,補(bǔ)益肝腎 ,強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。 飲食護(hù)理 早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘 ,此時(shí)飲食宜清淡 ,應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主 ,多吃水果、蔬菜 ,忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。為防止患者因臥床時(shí)間過長而發(fā)生壓傷和褥瘡 ,需定時(shí)為患者翻身 ,并按摩骶尾部或用酒精擦拭 ,以促進(jìn)局部血液循環(huán)。 生命體征的觀察 跟骨骨折，多為墜落傷，常合并內(nèi)部臟器損傷，病情易發(fā)生變化 ,故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情 ,及時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓 ,并做好詳細(xì)記錄 ,以防止氣血虛脫的發(fā)生?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐的心理。 作業(yè)療法，有目的的進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如起立、上下樓梯、提踵等。 中、晚期輔以超聲波、電腦消炎止痛機(jī)、電腦骨創(chuàng)傷治療儀、光電治療、中藥熏洗等理療，促進(jìn)深部淤血吸收，活血舒筋、促進(jìn)局部腫脹早日消退、骨折愈合，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少后期關(guān)節(jié)的殘留隱痛。加大髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)鍛煉幅度，開始各方向主動活動。 中期治療：進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)各個方向鍛煉，足趾部的屈伸鍛煉。 2— 3天后做髕骨各個方向的活動，踝部屈伸活動，并逐漸增加運(yùn)動幅度及用力程度。 （四）、功能鍛煉 — 32 — 早期治療： 復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后 次日開始做股四頭肌、脛前肌及脛后肌的等長收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。組成：當(dāng)歸 20g 赤芍 20g 桃仁 10g 紅花20g 土元 10g 川芎 14g 桑枝 30g 川續(xù)斷 30g 三七 12g 甘草 5g。 中成藥：六味地黃丸、金匱腎氣丸。 肝腎虧虛證 治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨 方劑：補(bǔ)腎壯筋湯。 方劑：續(xù)骨活血湯。 。 常用中藥：桃仁 紅花 當(dāng)歸 熟地 川芎 赤芍 柴胡，可加金銀花 杭白菊 蒲公英 紫花地丁 天葵子等。 （三）、藥物辯證治療 (各期用藥辨證施治，可 選用中成藥、飲片，也可據(jù)各醫(yī)院臨證經(jīng)驗(yàn)擬定院內(nèi)制劑 ) 氣滯血瘀證 治法：活血化瘀、消腫止痛 方劑：桃紅四物湯。 切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定 適用于經(jīng)皮撬撥復(fù)位效果差或用鋼針固定難以達(dá)穩(wěn)定效果的骨折。根據(jù)骨折不同類型采用手法復(fù)位結(jié)合鋼針經(jīng)皮撬撥帶動骨折，復(fù)位準(zhǔn)確后用鋼針經(jīng)皮固定，針尾留皮外，內(nèi)固定后石膏固定制動。適用于跟骨體增寬及結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變的有移位的跟骨骨折。一般固定 68 — 31 — 周。 二、治療 （一）、非手術(shù)治療 手法復(fù)位跖屈位石膏外固定，適用于無移位、或輕度移位的跟骨骨折，未波及關(guān)節(jié)面的全部新鮮閉合骨折。 肝腎虧虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，唇舌色淡，筋弛不收，肢體麻木，關(guān)節(jié)不利，爪甲無華，病損處活動不利。 （四）、證候分型 氣滯血瘀證：患者心煩急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌膚甲錯，毛發(fā)不榮，病損部位脹滿疼痛，或痞塊刺痛拒按，痛點(diǎn)固定不移，舌質(zhì)紫暗和瘀斑，脈細(xì)或澀或弦。 中期 :傷后 2 4周，腫脹逐步消退，骨折斷端相對穩(wěn)定，多需要手術(shù)切開復(fù)位。 （三）、疾病分期 根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。 （ 3）跟部腫脹，疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳，明顯皮下瘀斑，骨折嚴(yán)重者可呈現(xiàn)足底扁平，增寬或外翻畸形。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) : 參照《臨床診療指南一骨科分冊》 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2020年 ) （ 1）有明確外傷史。 （ 3）跟部腫脹，疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳，明顯皮下瘀斑，骨折嚴(yán)重 者可呈現(xiàn)足底扁平，增寬或外翻畸形。 （二）、疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) : 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZY/T001. 994) （ 1）有明確外傷史。 5. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。 3．合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。 （十 ）有無變異及原因分析 1．病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 。 （七）入院檢查項(xiàng)目 — 25 — 1．必需的檢查項(xiàng)目 （ 1）血常規(guī)、血糖、血脂 （ 2）尿常規(guī) （ 3）凝血功 能 （ 4）肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 （ 5）心電圖 （ 6）骨折部位 X線片檢查 2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如胸部透視或胸部 X 線片 ,骨折部位 CT、 MRI，骨密度測定等。 （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。 ： （ 1）跟骨骨折無移 位者； （ 2）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者； （ 3）局部腫脹嚴(yán)重者； （ 4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者； （ 5）合并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 14 天 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) （ TCD編碼： BGG000）和跟骨骨折（ ICD10編碼： ）的患者。 1．診斷明確，第一診斷為跟骨骨折。 （ 3）晚期：傷后 4周以上。 2．疾病分期 （ 1）早期：傷后 2周以內(nèi)。 （二）診斷依據(jù) （ 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY/）。 一、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為跟骨骨折（ TCD編碼： BGG000）。 （二）評價(jià)方法 參照以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù) X線片、骨折愈合后的肩關(guān)節(jié)功能、患者的主觀感覺進(jìn)行評價(jià)。 好轉(zhuǎn)：對位及對線尚可，或骨折對位不佳，但功能恢復(fù)尚好。 四、療效評價(jià) （一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (國家中醫(yī)藥管理局，南京：南京大學(xué)出版社， 1999年 )擬訂。對已發(fā)生暈倒或可能發(fā)生暈倒的病人可采用仰 — 23 — 臥位治療。 （ 3）手法理順粉碎性骨折片時(shí)，切勿用力按壓，以免損傷鎖骨下重要組織。 （ 2）操作中鎖骨端 提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠(yuǎn)折段前后緣上下徑的 1/2～ 2/3為宜，過深易傷及鎖骨下血管、神經(jīng)，過淺則夾持不牢固。 （ 4）復(fù)位的判斷方法是：手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，無成角畸形時(shí)，即證明復(fù)位良好，方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。 （ 2）克氏針刺入遠(yuǎn)折端時(shí)，應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒ǎ?dāng)針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時(shí)，手下有明顯澀滯感，方可進(jìn)針，進(jìn)針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出，以針尖 自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方 3cm 以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚為宜，以利進(jìn)一步將克氏針進(jìn)入近折段髓腔。 晚期（術(shù)后 6 周后）：骨折臨床愈合后，拆除內(nèi)固定，以關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練為主，積極進(jìn)行肩關(guān) 節(jié)各方向主動活動，每日 1— 2次，逐漸加大鍛煉幅度。 中期（術(shù)后 36周內(nèi)）：肩部懸掛位擺動練習(xí)、圓錐樣環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)，肩關(guān)節(jié)屈伸、收展范圍控制在 45176。 （ 2）肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。 （三）骨折三期辨證用藥 ： (各期用藥辨證施治，可選用中成藥、飲片，也可據(jù)各醫(yī)院臨證經(jīng)驗(yàn)擬定院內(nèi)制劑 ) 早期活血化瘀，方用消腫止痛膠囊（供參考的院內(nèi)制劑）：丹參、當(dāng)歸、赤芍、醋延胡索、土鱉蟲、三七等十味，或骨傷復(fù)元湯：三七 12g 當(dāng)歸 20g 桃仁 10g 紅花 20g 赤芍 20g 川芎 — 22 — 14g 續(xù)斷 30g 杜仲 20g 土元 10g 骨碎補(bǔ) 30g 龜板 10g 桂枝 12g 甘草 5g； 中期續(xù)筋接骨，方用接骨丸（供參考的院內(nèi)制劑）：續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、煅自然銅等六味； 晚期補(bǔ)益肝腎，舒筋通 絡(luò)，方用正骨伸筋膠囊（供參考的院內(nèi)制劑）：地龍、制馬錢子、燙骨碎補(bǔ)、桑寄生等八味。 成年人鎖骨骨折多數(shù)為粉碎性，斷端間常伴有 12個或更多的碎骨片，采用閉合穿針固定后骨折可達(dá)解剖或近解剖復(fù)位，僅對極少數(shù)粉碎嚴(yán)重（如：粉碎骨折線累及鎖骨全長 2/3以上。 （ 6）、治療時(shí)間及療程 一般操作時(shí)間為 510 分鐘，術(shù)后麻醉消退后患者即可行一般活動，生活完全自理。檢查橈動脈搏動，頸腕帶懸吊前臂。手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好，將針尾折彎剪短、銼平埋于肩胛骨上緣皮下。 （ 4）、骨折端復(fù)位與固定 術(shù)者左手持端提鉗提起遠(yuǎn)折段向后下繞過近折端，右手拇食指捏住近折段維持其正常的解剖位置不動，當(dāng)遠(yuǎn)折端達(dá)近折端后下方時(shí)，左手持端提鉗帶動外折段向上提拉的同時(shí)向外牽拉，同時(shí)矯正側(cè)向移位與重疊移位，當(dāng)手下有明顯的骨折復(fù)位感，且手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，則證明復(fù)位準(zhǔn)確，兩手分別維持遠(yuǎn)近折端位置，助手用骨錘自外向內(nèi)擊打克氏針使其順行進(jìn)入近折段髓腔，如克氏針順利進(jìn)入近折段髓腔，可聽到胸腔的共鳴音，并且克氏針隨擊 打順利進(jìn)入，當(dāng)進(jìn)入 3～5cm時(shí)停止；如克氏針進(jìn)入 2～ 3cm后阻力明顯增大而繼續(xù)進(jìn)入困難時(shí)，則為克氏針尖抵于鎖骨前側(cè)彎曲處，可用骨鉆帶動克氏針突破骨皮質(zhì)；如開始時(shí)即出現(xiàn)很大阻力且克氏針進(jìn)入不明顯，則為克氏針抵于近折端骨皮質(zhì)，應(yīng)輕微調(diào)整方向再進(jìn)入；如克氏針無明顯阻力且無進(jìn)入髓腔內(nèi)所特有的共鳴音時(shí)，則為克氏針進(jìn)入軟組織內(nèi)，就立即停止并退出。手法摸清遠(yuǎn)折端斷面的形態(tài)，結(jié)合 X線片骼克氏針自遠(yuǎn)骨折斷端刺入皮膚，探及骨質(zhì)，通過針尖在骨端滑動觸探的方法確定斷面的形態(tài)及范圍，從而確定髓腔的位置，將克氏針刺入髓腔內(nèi)，刺入時(shí)手下有明顯的澀滯感時(shí)則證明克氏針在髓腔內(nèi)，用骨錘擊打針尾，至阻力明顯增大時(shí)，改用骨鉆帶動克氏針鉆入，邊進(jìn)針邊調(diào)整方向，使克氏針保持彎向后側(cè)的弧形，以利于針尖沿髓腔外折段髓腔方向前進(jìn)，最終從鎖骨外側(cè)向后的彎曲處突破并從肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 3cm以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚（檢查針尖處可見少量骨屑，有助于確定克氏針通過外折段髓腔，而不是 通過骨膜下或軟組織內(nèi)）?；匦崞疬h(yuǎn)折端時(shí)，如手下感到有明顯彈性阻擋感時(shí)，則證明斷端被軟組織阻擋，應(yīng)在回旋的同時(shí)向外牽拉遠(yuǎn)折端，通過矯正重疊移位解脫軟組織對斷的阻擋。用鎖骨端提鉗于遠(yuǎn)折段前后緣距近折端約 1cm 左右由上向下刺入皮膚，進(jìn)而通過各層軟組織，兩鉗齒探及遠(yuǎn)折段上緣骨皮質(zhì)，此時(shí)，令兩鉗齒在骨質(zhì)表面滑動張開，逐步沿遠(yuǎn)折端前后緣向深部滑動，直至鉗齒尖深度達(dá)遠(yuǎn)折段上下徑 1/22/3時(shí)，扣緊鉗齒，使兩鉗齒夾持住遠(yuǎn)折段，試行向上 提拉端提鉗以確定夾持可靠。 器械選擇 根據(jù)病人體型及 X線片所示鎖骨形態(tài)選擇適宜的 鎖骨端提鉗及克氏針。坐位時(shí)用無菌巾遮擋患側(cè)頭面部，于肩部鋪無菌洞巾，充分顯露骨折端及肩胛骨上緣。肩胛岡上緣懸空，以利于克氏針從肩后側(cè)穿出。 手術(shù)體位 患者取端坐位坐于高度適宜的椅子上，雙手各指相互交叉置于胸腹部，雙上臂自然下垂于體側(cè)。 麻醉方式 （ 1）、麻醉藥物： 2%利多卡因 1015ml，用生理鹽 水稀釋至 1%。 （ 2）、術(shù)前清潔皮膚，監(jiān)測病人生命