醫(yī)療質(zhì)量安全管理(參考版)
2025-01-02 04:47本頁(yè)面
【正文】 ? 復(fù)印住院現(xiàn)病歷，由病區(qū)指定醫(yī)務(wù)人員攜帶所需現(xiàn)病歷內(nèi)容到病案室復(fù)印，復(fù)印完畢后由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將病歷帶回病區(qū)。 ?離院時(shí)情況 ?手術(shù)后醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)、復(fù)診） ?所有同意簽字書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝，全麻離院評(píng)分表等。 醫(yī)生簽名； 門(mén)診病歷要求 ?美容外科（含皮膚科）門(mén)診病歷（按手術(shù)分級(jí)一類(lèi)） ?病歷首頁(yè)的格式不漏項(xiàng)。 2注意事項(xiàng)。 在病程記錄中寫(xiě)于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見(jiàn)討論表） 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 出院記錄 入院時(shí)間 出院時(shí)間 住院天數(shù) 入院診斷 入院時(shí)情況；包括主訴、病情、專(zhuān)科情況等 診療經(jīng)過(guò)；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。 ? 今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)。 ? 上級(jí)醫(yī)生簽名 ∕ 醫(yī)生簽名； 手術(shù)記錄（術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成） ? 包括；術(shù)時(shí)體位、消毒；手術(shù)切口部位、長(zhǎng)度；切除組織的大??；主要的手術(shù)步驟；術(shù)中用的縫線(xiàn)；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。 蚌埠五和醫(yī)院 醫(yī)療安全管理 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 入院記錄（ 24小時(shí)內(nèi)） ? 姓名 出生地 ? 性別 民族 ? 年齡 職業(yè) ? 婚姻 住址 ? 聯(lián)系電話(huà) 電子郵件 ? 入院時(shí)間 記錄時(shí)間 ? 病史陳述者 入院方式 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚育史 家族史 ? 體格檢查 ? 專(zhuān)科情況 ? 輔助檢查結(jié)果 入院診斷； 醫(yī)生簽名； 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 首次病程記錄（入院 8小時(shí)內(nèi)時(shí)） ? 年、月、日、時(shí)、分 ?病歷特點(diǎn)； ? 臨床表現(xiàn)；包括病史、主要癥狀和體征?！? 一是要詳細(xì)書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)，要有“合同”意識(shí)。 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第 55條的規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。 其后果 將承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償 ?！? 蚌埠五和醫(yī)院 醫(yī)療安全管理 例： XX縣醫(yī)院退休醫(yī)師 ?進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)生、實(shí)習(xí)生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但未辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員被安排獨(dú)立工作，導(dǎo)致不良后果時(shí)同樣屬于非法行醫(yī)。其后果是：將可能受到刑事處罰。 衛(wèi)生部 07年 2月 9
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