醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述(參考版)
2025-01-01 04:48本頁面
【正文】 ? 復印住院現(xiàn)病歷，由病區(qū)指定醫(yī)務人員攜帶所需現(xiàn)病歷內(nèi)容到病案室復印，復印完畢后由病區(qū)醫(yī)務人員及時將病歷帶回病區(qū)。 ?離院時情況 ?手術(shù)后醫(yī)囑（用藥、注意事項、復診） ?所有同意簽字書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝，全麻離院評分表等。 醫(yī)生簽名； 門診病歷要求 ?美容外科（含皮膚科）門診病歷（按手術(shù)分級一類） ?病歷首頁的格式不漏項。 2注意事項。 在病程記錄中寫于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見討論表） 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 出院記錄 入院時間 出院時間 住院天數(shù) 入院診斷 入院時情況；包括主訴、病情、?？魄闆r等 診療經(jīng)過；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。 ? 今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項。 ? 上級醫(yī)生簽名 ∕ 醫(yī)生簽名； 手術(shù)記錄（術(shù)后 24小時內(nèi)完成） ? 包括；術(shù)時體位、消毒；手術(shù)切口部位、長度；切除組織的大??；主要的手術(shù)步驟；術(shù)中用的縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。 蚌埠五和醫(yī)院 醫(yī)療安全管理 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 入院記錄（ 24小時內(nèi)） ? 姓名 出生地 ? 性別 民族 ? 年齡 職業(yè) ? 婚姻 住址 ? 聯(lián)系電話 電子郵件 ? 入院時間 記錄時間 ? 病史陳述者 入院方式 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 個人史 月經(jīng)史 婚育史 家族史 ? 體格檢查 ? ?？魄闆r ? 輔助檢查結(jié)果 入院診斷； 醫(yī)生簽名； 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 首次病程記錄（入院 8小時內(nèi)時） ? 年、月、日、時、分 ?病歷特點； ? 臨床表現(xiàn)；包括病史、主要癥狀和體征?！? 一是要詳細書寫知情同意書，要有“合同”意識。 《 侵權(quán)責任法 》 第 55條的規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。 其后果 將承擔相應的民事賠償 。” 蚌埠五和醫(yī)院 醫(yī)療安全管理 例： XX縣醫(yī)院退休醫(yī)師 ?進修生、輪轉(zhuǎn)生、實習生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但未辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員被安排獨立工作，導致不良后果時同樣屬于非法行醫(yī)。其后果是：將可能受到刑事處罰。 衛(wèi)生部 07年 2月 9
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1