醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀(參考版)
2025-01-02 00:28本頁面
【正文】 生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。n 生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)：生育的醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。第 36， 37條，《條例》第 1429條n 待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)：基金支付待遇項(xiàng)目、單位支付待遇項(xiàng)目，以予支付項(xiàng)目。第 33條，《條例》第 2條n 籌資及費(fèi)率：用人單位繳納，實(shí)行差別費(fèi)率。7 不能在康復(fù)費(fèi)項(xiàng)列支報(bào)銷的情形(1)生活用品費(fèi)用；(2)非因工傷病及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療康 復(fù)費(fèi)用；(3)非工傷康復(fù)期的費(fèi)用；(4)故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復(fù)治療而增加 的醫(yī)療，康復(fù)費(fèi)用；(5)不符合工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。(3)心理康復(fù) ： 與醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，不單獨(dú) 設(shè)定期限。(2)職業(yè)康復(fù)期 : 60～ 180天。 （ b）在醫(yī)療終結(jié)期后進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)的，最長(zhǎng)不超過 12個(gè)月。 (3) 其他符合《廣東省工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)》條件。： (1)尚在工傷醫(yī)療期內(nèi)但傷病情相對(duì)穩(wěn)定 ,經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值 ,需要早期介入康復(fù)治療 。 (2)職業(yè)康復(fù) ：在醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合傷殘的實(shí)際情況，予以傷者力所能及的職業(yè)培訓(xùn)，針對(duì)性功能訓(xùn)練或和配置輔助器具。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付；（四）對(duì)于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在 3個(gè)工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在 5個(gè)工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費(fèi)用；用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付⒎ 停止享受工傷保險(xiǎn)待遇的情形（ 1）喪失享受待遇條件的（ 2）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的（ 3）拒絕治療的(三 )工傷康復(fù)簡(jiǎn)介 1. 定義： 通過醫(yī)學(xué)治療、器具配置訓(xùn)練、功能鍛煉、心理輔導(dǎo)、使工傷人員盡快、最大可能地恢復(fù)（或替代）生活自理能力和職業(yè)勞動(dòng)能力。③ 經(jīng)辦操作：《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》 第四、五條的規(guī)定第四條 個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。② 先行支付的性質(zhì)：責(zé)任主體仍未第三人，基金只是墊付，隨后保留追償權(quán)。 《社保法》 第四十二條： 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。個(gè)人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。個(gè)人因向第三人或者用人單位請(qǐng)求賠償需要醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十條 個(gè)人申請(qǐng)先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。n 第八條 用人單位未按照第七條規(guī)定按時(shí)足額支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。n 職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇：n （一）用人單位被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的； n （二）用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的；n （三）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；n （四）職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)是工傷保險(xiǎn)制度的重要組成部分。n 參照《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閥值與檢驗(yàn)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（ GB195222023）n 2023年 2月 25日，刑法修正案（八），已將醉駕列為犯罪行為。B、醉酒n 每個(gè)人的酒量是不一樣的，無法提出判定一個(gè)人是否喝醉的行為舉止標(biāo)準(zhǔn)。（《社保法》第三十七條）A、故意犯罪：n 刑法第 14條規(guī)定：明知自己的行為會(huì)發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，并且希望或者放任這種結(jié)果發(fā)生，因而構(gòu)成犯罪的，是故意犯罪。工傷保險(xiǎn)基金逐步
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