醫(yī)療工傷生育保險解讀(已修改)
2025-01-08 00:28 本頁面
【正文】 基本醫(yī)療、工傷、生育保險解讀基本醫(yī)療、工傷、生育保險解讀《 社會保險法 》 培訓廣東省社會保險基金管理局主要文件：⒈ 《社會保險法》⒉ 國務院《工傷保險條例》⒊ 《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā) [1998]44號）⒋ 《國務院辦公廳關于轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā) [2023]3號）⒌ 《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā) [2023]20號）⒍ 人社部《關于領取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（人社部發(fā) [2023]77號）⒎ 人力資源社會保障部第 13號令《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》⒏ 人力資源社會保障部 15號令《社會保險基金先行支付暫行辦法》⒐ 《廣東省工傷保險條例》⒑ 《廣東省生育保險規(guī)定》⒒ 廣東省直工傷保險經辦業(yè)務須知 一、基本醫(yī)療保險n 我國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的三個階段第一階段：計劃經濟 :公費勞保農村合作醫(yī)療醫(yī)療制度第二階段：市場經濟 :探索建立社會共濟的醫(yī)療保險制度第三階段：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度逐步建立全民醫(yī)保體系建立全民醫(yī)療保障體系任務：以人為本；注重公平□人人享有醫(yī)療保障□逐步提高保障水平□統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；整合制度；統(tǒng)一管理□提高管理服務水平在中國社會保險制度中醫(yī)療保險的特點□覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項社會保險 社會保險的分類：全民保險和雇主責任保險□公平性，注重機會公平 社會保險中的效率公平和機會公平□社會化服務中購買醫(yī)療服務的特殊要求 通過向醫(yī)療服務體系購買醫(yī)療服務，實現(xiàn)對參保人的社會化服務社會醫(yī)療保險的公平性□繳費的公平性 （身體健康狀況不作為基礎）□待遇的公平性 （機會公平）□不同疾病公平和非歧視性□公平性和基金使用效益□公平性和多層次需求的解決放案醫(yī)療保險對醫(yī)療服務管理的特點公平性購買 醫(yī)療服務 的特殊要求代表參保人購買醫(yī)療服務：打破醫(yī)療信息不對稱和醫(yī)療機構、藥店的關系（定點和談判）醫(yī)療保險的 結算管理 ——改革重點和支點社會化管理 ——與醫(yī)療機構直接結算 報銷制 ——直接結算： 一場革命□沒有直接結算就沒有醫(yī)療服務管理□沒有直接結算就無法代表參保人利益□沒有直接結算就談不上付費改革□解決參保人負擔，拉動內需什么是 “基本醫(yī)療 ”在社會及病人付得起費的前提下，保證醫(yī)療所需和醫(yī)療科學技術發(fā)展門診統(tǒng)籌意義： （體檢）重點： 關于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算□解決思路：改進服務；向就醫(yī)地結算努力□樹立一盤棋思想：統(tǒng)一標準社區(qū)醫(yī)療服務特點：，但管理不規(guī)范，療效難保 參加醫(yī)療保險的目的 ——三心二意三心 ： 參保買安心，發(fā)病得放心，沒病獻愛心二意 ： 有病保自己，無病保大家㈡基本醫(yī)療保險主要內容（《社保法》第二十三至三十二條，其他）⒈ 醫(yī)療保險框架 n 第二十三條：職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。n 第二十四條：國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度n 第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度解讀n 明確了基本醫(yī)療保險制度框架n 明確了醫(yī)療保障主要模式n 覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間n 未涉及多層次保障體系多層次保障體系⒉ 醫(yī)療保險籌資n 職工醫(yī)保：用人單位和職工按國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費（第 23條）n 居民醫(yī)保：個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。 （第 25條）n 失業(yè)領取失業(yè)金期間：失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇（第 48條）n 基金超支：縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。（第 65條）解讀n 明確了用人單位、個人、政府三方權利義務關系n 二是失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金支付參加醫(yī)療保險的費用，具體按照人社部《關于領取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（人社部發(fā) [2023]77號）的規(guī)定執(zhí)行。 n 強化了政府責任（補助、兜底）⒊ 基本醫(yī)療保險待遇 第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。⒋ 職工醫(yī)保退休醫(yī)療待遇第二十七條
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