醫(yī)療,工傷,生育保險(xiǎn)待遇支付(已修改)
2025-01-16 04:44 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn) 待遇支付管理 二 OO九年六月 第一部分 醫(yī)療保險(xiǎn) 一、支付項(xiàng)目 門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi) 門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi) 住院醫(yī)療費(fèi) 急診留觀轉(zhuǎn)住院前 7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi) 家庭病床醫(yī)療費(fèi) 二、支付標(biāo)準(zhǔn) （一）門(mén)（急）診大額 資格 參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳納門(mén)（急）診大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）。 補(bǔ)助 范圍 參保人員本人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、急診就醫(yī)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 類(lèi)別 在職 （不滿45歲） 在職 （年滿 45歲） 退休 （不滿60歲） 退休 （不滿70歲） 退休 （年滿70歲） 建國(guó)前老工人 起付 800 800 700 650 600 限額 5000（審批金額） 10000 比例 50% 55% 60% 70% 95% 注：市級(jí)以上退休勞動(dòng)模范報(bào)銷(xiāo)比例為： 95%。 （二）門(mén)診特殊病 I類(lèi)：腎透析治療，腎移植術(shù)后的抗排異治療；癌癥的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、血友病、肝移植術(shù)后抗排異治療。 II類(lèi)：糖尿??；肺心?。患t斑狼瘡；偏癱；精神病 自 2022年 5月 1日起。癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜列入門(mén)特報(bào)銷(xiāo) 。 門(mén)特病種起付標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 人員類(lèi)別 起付標(biāo)準(zhǔn) 最高限額 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 在職 1300 （同一年內(nèi)門(mén)特與第一次住院合并最高門(mén)檻費(fèi)） 55000 85% 退休 90% 老工人、勞模 95% （三）住院 起付標(biāo)準(zhǔn) ： 一、二、三級(jí)醫(yī)院設(shè)不同的起付標(biāo)準(zhǔn)；第一次住院一、二、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為： 800元、1100元、 1700元；第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：270元、 350元、 500元。 最高支付限額：是指一個(gè)年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額，目前標(biāo)準(zhǔn)為 。 支付比例 ：不同的醫(yī)院級(jí)別設(shè)置不同的支付比例。二、三級(jí)醫(yī)院分別支付在職 85%，退休 90%，建國(guó)前老工人及市級(jí)以上退休勞模 95%；一級(jí)醫(yī)院分別支付在職 90%，退休 95%，建國(guó)前老工人 97%。 我市現(xiàn)行的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例 醫(yī)院類(lèi)別 住院次數(shù) 人員類(lèi)別 起付標(biāo)準(zhǔn) 最高限額 支付比例 三級(jí)醫(yī)院 第一次 在職 1700 55000 85% 退休 90% 老工人勞模 95% 第二次及以上 在職 500 85% 退休 90% 老工人勞模 95% 二級(jí)醫(yī)院 第一次 在職 1100 55000 85% 退休 90% 老工人 95% 第二次及以上 在職 350 85% 退休 90% 老工人勞模 95% 一級(jí)醫(yī)院 第一次 在職 800 55000 90% 退休 95% 老工人 97% 第二次及以上 在職 270 90% 退休 95% 老工人 97% 家庭病床（年度內(nèi)累計(jì)不超90天） 在職 660 55000 87% 退休 92% 老工人勞模 95% （四）急診留觀轉(zhuǎn)住院 概念 ：急診留觀轉(zhuǎn)住院前 7日內(nèi)的費(fèi)用是指參保人員住院前 7天在急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用。其支付比例同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額部分。參保人員未來(lái)得及辦理住院手續(xù)而在留觀時(shí)死亡的急診留觀 7天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時(shí)間要有連續(xù)性。 急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。 （五）家庭病床 辦理家庭病床的條件：自 2022年 1月 1日起，同時(shí)具備以下條件，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床。 （ 1） 60歲以上，行動(dòng)不便的； （ 2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎??；肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病；腦血管病導(dǎo)致偏癱。 社區(qū)家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例： 起付標(biāo)準(zhǔn)： 660元 支付比例：在職職工 87%；退休人員 92%；建國(guó)前老工人及市級(jí)以上退休勞模 95%。 最高支付限額： 社區(qū)家庭病床的結(jié)算期：全年累計(jì)不超過(guò) 90天。 家庭病床與門(mén)診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并 （六）大額醫(yī)療費(fèi)救助 起付標(biāo)準(zhǔn)： ； 最高限額： 25萬(wàn)元。 支付比例：在職及退休 80% 老工人、市級(jí)以上 退休勞模 95％ 三、登記管理 門(mén)診特殊病登記 參保人員患有門(mén)特病后，應(yīng)持本人醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門(mén)特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請(qǐng)辦理門(mén)特病登記。 填寫(xiě) 《 天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種登記審批表 》 。 門(mén)診特殊病的鑒定 以下三種門(mén)診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)保科申請(qǐng)鑒定。參保患者攜帶 《 醫(yī)保證 》 原件，按約定時(shí)間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專(zhuān)家進(jìn)行鑒定，填寫(xiě) 《 門(mén)特病登記審批表 》 ，專(zhuān)家簽字，加蓋“醫(yī)保專(zhuān)用章”。 （ 1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院 （ 2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心 （ 3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院 ★ 狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收 50％；統(tǒng)籌基金對(duì)職工、退休人員支付比例分別為 90％、 95％。 住院登記 參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無(wú)法在醫(yī)院辦理的，須在住院三日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、醫(yī)保證（原件及復(fù)印件）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開(kāi)具 《 天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū) 》 。 參保人員上次住院的費(fèi)用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費(fèi)用證明，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。 異地就醫(yī)登記 異地安置和長(zhǎng)期駐外地工作的參保人員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)各一
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