【正文】 第一篇：醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見來源：黃政發(fā)〔2011〕30號(hào)【摘要】本實(shí)施意見適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)（簡稱四項(xiàng)保險(xiǎn)）。四項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，四項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋范圍、繳費(fèi)費(fèi)率、待遇項(xiàng)目和報(bào)銷比例統(tǒng)一；統(tǒng)一服務(wù)管理，全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥、安裝輔助器具、康復(fù)治療，按同一統(tǒng)籌地區(qū)管理；統(tǒng)一經(jīng)辦流程，經(jīng)辦管理制度、業(yè)務(wù)流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系、帳表卡冊(cè)統(tǒng)一；統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一調(diào)劑金使用，實(shí)行以市直和縣（市、區(qū)）基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)、市級(jí)調(diào)劑金調(diào)劑為輔的市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)四項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度；統(tǒng)一信息系統(tǒng)?；痤A(yù)算管理：四項(xiàng)保險(xiǎn)基金按照當(dāng)期“收支平衡、略有節(jié)余”的原則編制預(yù)算。市和縣（市、區(qū)）四項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，每月編制《四項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》，分別向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門和上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。四項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算在執(zhí)行過程中不得隨意調(diào)整?？h（市、區(qū)）實(shí)際支出超過基金支出預(yù)算的，由縣（市、區(qū)）財(cái)政彌補(bǔ)?？h（市、區(qū)）基金實(shí)際收入超過基金收入預(yù)算的，超過的部分計(jì)入基金累計(jì)結(jié)余；縣（市、區(qū)）基金實(shí)際支出少于基金支出預(yù)算形成的結(jié)余，也計(jì)入基金累計(jì)結(jié)余。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金實(shí)行專帳管理。市級(jí)在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶下分別設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專帳，編制和執(zhí)行基金預(yù)算時(shí)增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金項(xiàng)目，實(shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，接受審計(jì)監(jiān)督。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的上解標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金分別按各縣（市、區(qū)）上年度三項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算收入的5%上解，全市累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年度基金預(yù)算支出總數(shù)的20%后暫停上解，低于20%時(shí)恢復(fù)上解；工傷保險(xiǎn)按各縣（市、區(qū)）上年度工傷保險(xiǎn)基金收入預(yù)算總數(shù)的10%上解，調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年度基金收入預(yù)算總數(shù)的50%后暫停上解，低于50%時(shí)恢復(fù)上解。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的使用標(biāo)準(zhǔn)。在縣（市、區(qū)）完成四項(xiàng)基金收入預(yù)算的前提下，預(yù)算草案支出與預(yù)算草案收入存在缺口時(shí)，其缺口部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金補(bǔ)助50%，縣（市、區(qū)）在歷年基金累計(jì)結(jié)余中安排支付50%。若縣（市、區(qū)）歷年基金累計(jì)結(jié)余不足支付，則由縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)足。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予補(bǔ)助的情形。（一）未按時(shí)足額繳納市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的；（二）未嚴(yán)格執(zhí)行全市四項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一政策的；（三）未完成當(dāng)年四項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)面和征繳計(jì)劃任務(wù)的；（四）擅自調(diào)整四項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算或超預(yù)算支出的；（五）應(yīng)由本縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)，但年初預(yù)算不足及配套資金不能及時(shí)到位的；（六）違法違紀(jì)，監(jiān)管不力，造成四項(xiàng)保險(xiǎn)基金重大損失的。附 則：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的上解從2011年度起執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的使用從2012年度起執(zhí)行。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見來源：黃政發(fā)〔2011〕30號(hào)各縣、市、區(qū)人民政府，龍感湖管理區(qū)、黃岡經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門：《黃岡市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》已經(jīng)市人民政府第八十三次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二〇一一年十月十日黃岡市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見第一章總 則第一條為完善我市社會(huì)保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》和國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。第二條本實(shí)施意見適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)（簡稱四項(xiàng)保險(xiǎn)）。四項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一調(diào)劑金使用、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。第三條統(tǒng)一籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。四項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋范圍、繳費(fèi)費(fèi)率、待遇項(xiàng)目和報(bào)銷比例統(tǒng)一。各縣（市、區(qū)）不再制定本縣（市、區(qū)）的四項(xiàng)保險(xiǎn)政策。全市待遇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)前，待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按當(dāng)?shù)卦瓨?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但繳費(fèi)費(fèi)率、待遇項(xiàng)目和報(bào)銷比例要統(tǒng)一。第四條統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、工傷輔助器具配置機(jī)構(gòu)和費(fèi)用結(jié)算辦法。全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥、安裝輔助器具、康復(fù)治療，按同一統(tǒng)籌地區(qū)管理。第五條 統(tǒng)一經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理制度、業(yè)務(wù)流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系、帳表卡冊(cè)統(tǒng)一。第六條統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“金保工程”建設(shè)規(guī)劃建立黃岡市中心數(shù)據(jù)庫、信息交換和結(jié)算平臺(tái)，使用統(tǒng)一管理軟件。第七條統(tǒng)一基金預(yù)決算和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。實(shí)行以市直和縣（市、區(qū)）基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)、市級(jí)調(diào)劑金調(diào)劑為輔的市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)四項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度。待條件成熟后，實(shí)行全市基金統(tǒng)一核算管理。第八條實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，縣（市、區(qū)）政府要確保完成市政府下達(dá)的擴(kuò)面征繳任務(wù)，并確保本級(jí)財(cái)政預(yù)算和配套資金及時(shí)足額到位。市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、地方稅務(wù)等部門各司其職，密切配合，共同做好四項(xiàng)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。第二章基金預(yù)算管理第九條四項(xiàng)保險(xiǎn)基金按照當(dāng)期“收支平衡、略有節(jié)余”的原則編制預(yù)算?；痤A(yù)算方案編制程序，按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號(hào)）執(zhí)行。市直和縣（市、區(qū)）各為一個(gè)預(yù)算單位。市、縣（市、區(qū)）四項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制預(yù)算草案（基金收入預(yù)算草案由四項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同地方稅務(wù)局編制），分別送市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門初審，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）政府同意后，報(bào)市四項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，由市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。第十條市和縣（市、區(qū)）四項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，每月編制《四項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》，分別向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門和上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。第十一條四項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算在執(zhí)行過程中不得隨意調(diào)整。如果因政策變化等特殊情況對(duì)預(yù)算產(chǎn)生重大影響，確需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)按照基金預(yù)算編制程序，履行審批手續(xù)。第十二條市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門定期或不定期對(duì)市級(jí)和各縣（市、區(qū)）年度四項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。審計(jì)部門定期或不定期進(jìn)行審計(jì)。第十三條超預(yù)算支出的處理辦法?？h（市、區(qū)）實(shí)際支出超過基金支出預(yù)算的，由縣（市、區(qū)）財(cái)政彌補(bǔ)?？h（市、區(qū)）統(tǒng)籌基金累計(jì)有結(jié)余的，可從其結(jié)余中墊付，在下一年度的財(cái)政支出預(yù)算中安排歸還；統(tǒng)籌基金累計(jì)無結(jié)余的，從縣（市、區(qū)）財(cái)政支出預(yù)算中安排支付。第十四條基金結(jié)余的處理辦法?？h（市、區(qū)）基金實(shí)際收入超過基金收入預(yù)算的，超過的部分計(jì)入基金累計(jì)結(jié)余；縣（市、區(qū)）基金實(shí)際支出少于基金支出預(yù)算形成的結(jié)余，也計(jì)入基金累計(jì)結(jié)余。第三章風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理第十五條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金實(shí)行專帳管理。市級(jí)在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶下分別設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專帳，編制和執(zhí)行基金預(yù)算時(shí)增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金項(xiàng)目，實(shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，接受審計(jì)監(jiān)督。第十六條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的上解標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金分別按各縣（市、區(qū)）上年度三項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算收入的5%上解，全市累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年度基金預(yù)算支出總數(shù)的20%后暫停上解，低于20%時(shí)恢復(fù)上解；工傷保險(xiǎn)按各縣（市、區(qū)）上年度工傷保險(xiǎn)基金收入預(yù)算總數(shù)的10%上解，調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年度基金收入預(yù)算總數(shù)的50%后暫停上解，低于50%時(shí)恢復(fù)上解。第十七條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的上解辦法。各縣（市、區(qū)）按市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局下達(dá)的上解數(shù)額，于每年一季度一次性向市四項(xiàng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專戶上解。第十八條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的使用標(biāo)準(zhǔn)。在縣（市、區(qū)）完成四項(xiàng)基金收入預(yù)算的前提下，預(yù)算草案支出與預(yù)算草案收入存在缺口時(shí)，其缺口部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金補(bǔ)助50%，縣（市、區(qū)）在歷年基金累計(jì)結(jié)余中安排支付50%。若縣（市、區(qū)）歷年基金累計(jì)結(jié)余不足支付，則由縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)足。第十九條特殊情況下風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的使用。發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災(zāi)害等非管理原因?qū)е禄鹬Ц度笨谛枵{(diào)整支出預(yù)算時(shí)，調(diào)整預(yù)算增加的部分，按第十八條的辦法分別由基金累計(jì)結(jié)余、市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金、縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。第二十條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予補(bǔ)助的情形。有下列情形之一，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予補(bǔ)助，也不得動(dòng)用本縣（市、區(qū)）歷年累計(jì)基金結(jié)余，其支付差額由所在縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)：（一）未按時(shí)足額繳納市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的；（二）未嚴(yán)格執(zhí)行全市四項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一政策的；（三）未完成當(dāng)年四項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)面和征繳計(jì)劃任務(wù)的；（四）擅自調(diào)整四項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算或超預(yù)算支出的；（五）應(yīng)由本縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)，但年