醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-wenkub
2023-01-19 00:28:52 本頁(yè)面
【正文】 再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。⑵ 異地就醫(yī)管理 第二十九條第二款 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。 （ 1）政策解讀： 醫(yī)保關(guān)系是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性，醫(yī)保關(guān)系實(shí)質(zhì)上就是參保人員（含職工用人單位）履行繳費(fèi)義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定的醫(yī)保待遇的一種權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。第 29， 30， 31， 32， 64條 二、工傷保險(xiǎn)（第三十三至四十三條，其他）（一）《社保法》及新《條例》出臺(tái)前的實(shí)踐新中國(guó)有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定n 1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》n 1957年的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法》n 1995年的《勞動(dòng)法》n 1996年的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》n 2023年的《工傷保險(xiǎn)條例》工傷保險(xiǎn)制度確定的三項(xiàng)基本功能：n 工傷預(yù)防n 工傷補(bǔ)償 三位一體的制度框架n 工傷康復(fù)（二）社會(huì)保險(xiǎn)法與新條例關(guān)于工傷保險(xiǎn)規(guī)定的主要內(nèi)容（《社保法》第四章工傷保險(xiǎn)從第三十三條到四十三條共十一條；新《條例》從原來(lái)的六十四條增加到六十七條）⒈ 工傷保險(xiǎn)的適用范圍n 根據(jù)我國(guó)工傷保險(xiǎn)法律（《勞動(dòng)法》、《社保法》）、法規(guī)（《工傷保險(xiǎn)條例》等）和有關(guān)政策規(guī)定，凡是因工作原因遭受事故傷害或者患職業(yè)病的情況，均屬于工傷保險(xiǎn)的保障范圍。工傷保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。B、醉酒n 每個(gè)人的酒量是不一樣的，無(wú)法提出判定一個(gè)人是否喝醉的行為舉止標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)是工傷保險(xiǎn)制度的重要組成部分。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。n 第八條 用人單位未按照第七條規(guī)定按時(shí)足額支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。個(gè)人因向第三人或者用人單位請(qǐng)求賠償需要醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 《社保法》 第四十二條： 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。③ 經(jīng)辦操作：《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》 第四、五條的規(guī)定第四條 個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的情況。 (2)職業(yè)康復(fù) ：在醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合傷殘的實(shí)際情況，予以傷者力所能及的職業(yè)培訓(xùn)，針對(duì)性功能訓(xùn)練或和配置輔助器具。 (3) 其他符合《廣東省工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)》條件。(2)職業(yè)康復(fù)期 : 60～ 180天。7 不能在康復(fù)費(fèi)項(xiàng)列支報(bào)銷的情形(1)生活用品費(fèi)用；(2)非因工傷病及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療康 復(fù)費(fèi)用；(3)非工傷康復(fù)期的費(fèi)用；(4)故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復(fù)治療而增加 的醫(yī)療，康復(fù)費(fèi)用；(5)不符合工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。第 36， 37條，《條例》第 1429條n 待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)：基金支付待遇項(xiàng)目、單位支付待遇項(xiàng)目，以予支付項(xiàng)目。 生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。n 生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)：生育的醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。第 33條，《條例》第 2條n 籌資及費(fèi)率：用人單位繳納，實(shí)行差別費(fèi)率。(3)心理康復(fù) ： 與醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，不單獨(dú) 設(shè)定期限。 （ b）在醫(yī)療終結(jié)期后進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)的，最長(zhǎng)不超過(guò) 12個(gè)月。： (1)尚在工傷醫(yī)療期內(nèi)但傷病情相對(duì)穩(wěn)定 ,經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值 ,需要早期介入康復(fù)治療 。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付；（四）對(duì)于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在 3個(gè)工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在 5個(gè)工作日內(nèi)依
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