醫(yī)療保險制度改革(參考版)
2025-01-01 04:22本頁面
【正文】 積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。 實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。 到 2023年，建立 比較健全 的醫(yī)療保障體系。） 六、新階段 新任務(wù) 醫(yī)療保障體系建設(shè)的新任務(wù) ?一個體系 ?兩個階段 ?三個提高 ?四項政策 ?五方面工作 ?六個配套文件 ?七個任務(wù) ?八項銜接 一個體系即醫(yī)療保障體系 加快建立和完善以 基本醫(yī)療保障為主體 ，其他多種形式為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的 多層次醫(yī)療保障體系。 已經(jīng)懷孕，并符合國家計劃生育政策的孕婦，從確定其懷孕至生產(chǎn)期間所必須的各項檢查費，從生育保險金中予以支付。產(chǎn)假期間由用工單位按原工資發(fā)放待遇。參保職工無收入的配偶實施節(jié)育手術(shù) 的，其手術(shù)費減半發(fā)給。參保職工無收入的配偶正常生產(chǎn)或懷孕后流產(chǎn)的，醫(yī)療費減半發(fā)給。 女工正常生產(chǎn)，產(chǎn)假期間由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以職工本人生育前一個月的繳費工資為基數(shù)，按月發(fā)給生育津貼。晚婚晚育的增加 30天；難產(chǎn)的，再增加 15天；多胞胎的，每多一個嬰兒再增加 15天。 （三）生育津貼享受期限和標準 ? 享受期限。 ? 繳費比例： 單位按工資總額的%繳費，職工個人不繳費。 統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用 ?在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； ?自殺、自殘的（精神病除外）； ?斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪的； ?交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他人承擔醫(yī)療費賠償責(zé)任的； ?按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 △起付標準以上的醫(yī)療費用按照定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級，直接確定不同的支付比例。參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，縣級醫(yī)療機構(gòu)，以及一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)個人承擔醫(yī)療費用和基金的支付比例不同。 △城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立起付標準、支付比例和最高支付限額。待遇支付范圍和支付標準，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則確定。 ?待遇支付。 △對非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭均收入低于當?shù)刈畹凸べY標準、年滿 60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民，每人每年個人繳費 60元，中央財政按照每人每年 40元的標準予以補助，地方財政每人每年不低于 40元的標準予以補助。其中： △少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生、 全日制本?？粕?，全日制研究生 參保每人每年個人繳費 20元，中央財政按照每人每年 40元的標準予以補助，地方財政每人每年不低于 40元的標準予以補助。 ?籌資水平。 （二）參保范圍、籌資水平和待遇支付 ?參保范圍。 ?試點目標。 ?試點任務(wù)。 ?試點原則。8700 17%=1479元 兩段累計自付 4202+1479=5681元 （ 4）根據(jù)以上計算該職工住院發(fā)生的 3萬元醫(yī)療費中： 個人自付合計： 300+1000+5681+900=7881元 統(tǒng)籌基金支付： 22119元 報銷比例： % 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 （一）指導(dǎo)思想、原則、任務(wù)和目標 ?指導(dǎo)思想。則該職工自付醫(yī)療費用計算如下： （ 1）乙類藥品個人首先自付 10% 3000 10%=300元 （ 2）使用非 《藥品目錄》內(nèi)的藥品全部自費 1000元 (3)住院費用 30000元減去（ 1）（ 2）兩項藥品費用后余 28700元，按“分級、分類，累加支付原則” 2萬元以下段自付 22%。 門診特殊慢性病病種： ?肺源性心臟病； ?慢性支氣管炎； ?高血壓病 II期以上（含 II期）； ?冠狀動脈粥樣硬化性心臟??； ?腦血管意外后遺癥、并發(fā)癥； ?糖尿病； ?各種惡性腫瘤； ?慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭； ?精神病； ?糖尿病并發(fā)癥； ?慢性活動性肝炎； ?肝硬化癥； ?重癥型紅斑瑯瘡； ?癲癇病。 基本醫(yī)療保險不予開支的診療項目范圍 ： ?院外會診費； ?出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)費； ?各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等； ?各種減肥、增胖、增高項目； ?各種健康體檢； ?各種預(yù)防、保健性的診療項目； ?各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定； ?應(yīng)用大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，如眼科準分子激光治療儀等； ?儀齒、儀眼、假肢、助聽器等康復(fù)性器具； ?各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械； ?省級價格部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料； ?各類器官或組織移植的器官源或組織源； ?除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植以外的其他器官或組織移植術(shù)； ?近視眼矯形術(shù)； ?氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療
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