十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(參考版)
2024-08-26 20:59本頁面
【正文】 3. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認真填寫 《 輸血申請單 》 ， 要求項目 準確、完整（輸血前檢查務(wù)必填寫） 。 常見缺陷 病歷書寫規(guī)范 一票否決為 “ 丙級病歷 ” 的項目： ? ★主要疾病漏診 ? ★缺麻醉記錄單 ? ★缺手術(shù)記錄 ? ★缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等） ? ★單項缺陷為乙級，如有兩項則定為丙級 歸檔病案缺病歷 一票否決為 “ 乙級病歷 ” 的項目： ★ 首頁： 3項未填寫（自然缺項除外） 、 傳染病漏報 、 出院診斷未填寫 ★入院記錄 ： 缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名 、 體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 、 缺必要的專科或重點檢查 ★ 病程記錄： 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 、 搶救病歷無搶救記錄 、 缺有創(chuàng)診療操作記錄 、 缺死亡討論記錄 、 影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄 、 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 、 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)） 、 缺手術(shù)安全核查記錄 ★ 出院記錄： 缺出院（死亡）記錄 ★ 輔助檢查： 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 ★ 基本要求 : 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 ★知情同意書 : 缺手術(shù)同意書或有效簽名 、 缺麻醉知情同意書或有效簽名 、 缺輸血同意書或有效簽名 、 缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名 臨床用血審核制度 17 臨床用血審核制度 1. 嚴格掌握 輸血適應(yīng)癥 ，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。 – 入院查體 ：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。 時限要求 病歷書寫規(guī)范 ? 入院記錄 – 現(xiàn)病史 ：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。 ? 術(shù)后首次病程記錄要 及時 完成。 ? 病危患者 每天 、病重病人至少 三天內(nèi) 、病情穩(wěn)定病人 五天內(nèi) 必須有上級醫(yī)師查房記錄。 ? 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在 當(dāng)日 完成。 ? 對病情穩(wěn)定的患者，至少 三天 記錄一次病程記錄。 ? 對病危患者 每天 至少記錄一次病程記錄。 ? 危急值登記表要及時填上去（這次飛行檢查是去檢驗科，根據(jù)登記表，檢查人員把病人信息記下來，再去臨床科室對科室登記表，然后還去對醫(yī)囑、病程記錄）；醫(yī)技科室危急值登記表必須有兩個人核對簽字，如果是下班時間，要值班人員簽名 2次，第二次后面寫（再次核對） 病歷管理制度 17
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