【正文】 為此，對急性心肌梗死后危險(xiǎn)分層和預(yù)后評價(jià)十分重要，在西方國家急性心肌梗死后的患者除了臨床上已有明顯高危表現(xiàn)如低血壓、充血性心力衰竭、反復(fù)胸痛、活動(dòng)受限等宜直接進(jìn)行心導(dǎo)管檢查外，在出院前均例行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。但是，在這種機(jī)構(gòu)中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)僅僅只能作為經(jīng)過慎重考慮的診治方案的一部分，而且只能在篩查高危險(xiǎn)因素及其他人院指標(biāo)之后進(jìn)行。在這類胸痛患者中CAD比例極低，而發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)性也相應(yīng)減低。Gibler以及Farkouh等人的研究結(jié)果表明，對急診室就診的沒有明確冠心病證據(jù)的胸痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的。胸痛診治中心的目標(biāo)是，進(jìn)行胸痛性質(zhì)的快速分析，判斷是否可能為ACS，并為可疑的ACS患者提供有效的治療。RISC以及FRISC等在不穩(wěn)定型心絞痛的患者出院前進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究結(jié)果表明，缺血性ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、肌鈣蛋白T的水平等參數(shù)對不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)生死亡或心肌梗死的危險(xiǎn)性具有一定的預(yù)測價(jià)值。僅有少數(shù)研究表明：與出院后1個(gè)月進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，兩者的預(yù)后判斷價(jià)值相似，但早期癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（出院前3～7天）能夠檢測出第一個(gè)月內(nèi)可能發(fā)生心血管事件的患者，而這些早期事件約占第一年內(nèi)各種事件的一半。幾乎沒有證據(jù)表明，不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的。在低危險(xiǎn)度的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)在活動(dòng)性缺血或心力衰竭癥狀消失8～12小時(shí)以后進(jìn)行；中等危險(xiǎn)度的患者應(yīng)在2～3天后進(jìn)行，但是部分患者可以在較早時(shí)候進(jìn)行，以作為慎重考慮診治方案的一部分。大部分情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)在就診72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。新近發(fā)表的2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南根據(jù)患者的病史、體格檢查、最初的12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及心肌標(biāo)志物的情況將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以選擇不同的治療方案。（一）急性冠脈綜合征的患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，ACS）是慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者生命過程中的一個(gè)急性期階段。如果患者運(yùn)動(dòng)總時(shí)間短，所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量甚低，或不能達(dá)到目標(biāo)心率，雙倍心率與血壓乘積較低等，均提示左心功能欠佳，對冠心病而言預(yù)后不佳。以上的各項(xiàng)指標(biāo)中，反映左室功能不全的指標(biāo)對預(yù)后判斷有十分重要的價(jià)值。2．血流動(dòng)力學(xué) 運(yùn)動(dòng)達(dá)到的最大心率；運(yùn)動(dòng)中最高的收縮壓；雙倍心率與血壓的乘積（HRSP）；總持續(xù)時(shí)間；勞力性低血壓（血壓降至運(yùn)動(dòng)前的水平）；心率能否隨運(yùn)動(dòng)增加。一般來說，對運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果除判斷其陽性或陰性外，還應(yīng)根據(jù)以下幾方面對患者的預(yù)后作初步估價(jià)；供醫(yī)師考慮進(jìn)一步的措施。在一定程度上醫(yī)師可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，來判斷預(yù)后并進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。其典型的病程往往經(jīng)歷系列的臨床階段：為無癥狀或癥狀前期，穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛加重期，不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死。第七節(jié)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用對于患者所患疾病的危險(xiǎn)性和預(yù)后的分層，是醫(yī)療實(shí)踐中的重要組成部分，醫(yī)師對患者的治療不能僅停留于緩解患者的癥狀或滿足于患者暫時(shí)的好轉(zhuǎn)或“痊愈”，必須為患者考慮其進(jìn)一步的檢查或處理以防止可能發(fā)生的意外事件。這些患者與靜息心電圖ST段無下移者相比，嚴(yán)重冠心病發(fā)生率要高出一倍。2．右束支阻滯 原有右束支阻滯者，如果運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3并不提示心肌缺血，但如出現(xiàn)在V5～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，則其意義與靜息心電圖正常者相似。（二）靜息心電圖異常的影響1．左束支阻滯 左束支阻滯時(shí)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移往往并不是心肌缺血的表現(xiàn)。即刻應(yīng)用硝酸鹽制劑可掩蓋心肌缺血的心絞痛和ST段改變。但由于突然停用β受體阻滯劑可導(dǎo)致意外危險(xiǎn)，因此如果患者有提示心肌缺血的癥狀，仍可進(jìn)行驗(yàn)，不必強(qiáng)調(diào)停藥。β受體阻滯劑或鈣拮抗劑主要的影響是受試者不易達(dá)到目標(biāo)心率，而且會(huì)延緩缺血性ST段降低的發(fā)生及增加運(yùn)動(dòng)耐量，甚至?xí)股贁?shù)確診有冠狀動(dòng)脈病變的患者的運(yùn)動(dòng)心電圖反應(yīng)恢復(fù)正常。在健康人試驗(yàn)中應(yīng)用地高辛可使25%～40%出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段壓低，且年齡越大出現(xiàn)ST段降低者越多，停藥2周后作用方可消失。二、常見的引起假陽性和假陰性的原因（一）常用的心血管藥物的影響盡管洋地黃對休息時(shí)心電圖影響不明顯，但它能引起ST段壓低及加重運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血性ST段改變。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的預(yù)測價(jià)值不僅取決于試驗(yàn)本身的敏感性和特異性，也取決于檢測對象中的實(shí)際發(fā)病率。例如在老年人群及有3支冠狀動(dòng)脈病變者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性肯定高于在較年輕的及有單支病變者。當(dāng)恰當(dāng)?shù)慕缍ㄖ荡_定后，其檢測的敏感性與特異性則直接受檢查的人群構(gòu)成的影響。目前所選用的ST段下垂或水平型下移≥1mm被認(rèn)為是最佳的選擇，但仍有一定的假陽性和假陰性。在使用任何臨床試驗(yàn)以前首先要確定一個(gè)最佳界定值，用以區(qū)別正常人和患者。雖然冠狀動(dòng)脈造影有一定的局限性，但冠狀動(dòng)脈造影所發(fā)現(xiàn)的病變目前仍列為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心肌缺血是引起胸痛最主要的原因，也是患有冠心病的最常見的后果。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于冠心病診斷不能確定時(shí)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性與冠心病心肌缺血之間不能畫等號，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性也不能否定心肌缺血的診斷，這是眾所周知的。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的定義為，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)）≥1mm，至少持續(xù)至QRS波終點(diǎn)以后60～80毫秒。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)與平時(shí)發(fā)作心絞痛相同的胸痛，特別是迫使中止運(yùn)動(dòng)者有重要診斷價(jià)值。其目的是判斷患者是否尚有明顯的梗死部位以外的心肌缺血，患者對運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷耐量，以便對患者的預(yù)后作出判斷，并為出院后康復(fù)治療計(jì)劃提供依據(jù)（表84）。五、中止運(yùn)動(dòng)的指征如果沒有絕對或相對中止運(yùn)動(dòng)的指征，一般患者宜完成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，即達(dá)到亞極量或極量心率。四、一般情況監(jiān)測運(yùn)動(dòng)過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察并詢問患者對運(yùn)動(dòng)的耐受情況，特別是有無胸悶、心絞痛發(fā)生，癥狀與平時(shí)發(fā)作時(shí)是否相同。如運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降，則應(yīng)于1分鐘后重復(fù)測量，并據(jù)此采取相應(yīng)措施。三、血壓測定運(yùn)動(dòng)前測定血壓3次取其平均值。電極面用導(dǎo)電糊涂滿，然后粘貼周邊封閉電極。《指南》認(rèn)為單用V5導(dǎo)聯(lián)的準(zhǔn)確性甚至高于Ⅱ+V5兩個(gè)導(dǎo)聯(lián),因?yàn)棰驅(qū)?lián)有較高的假陽性，并認(rèn)為如果安靜時(shí)心電圖正常，運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段下降，其診斷冠心病的準(zhǔn)確性很低。作為監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，6導(dǎo)聯(lián)同上，3導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測可用Ⅱ、VV5，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)全過程在示波屏上監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常可隨時(shí)記錄。一般在開始運(yùn)動(dòng)前記錄1次，以后每增加1級負(fù)荷前記錄1次，停止運(yùn)動(dòng)后每2分鐘記錄1次，直至恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平（約6～10分鐘）。除所備儀器應(yīng)具有較高的抗干擾能力外，在具體操作時(shí)應(yīng)注意：（一）導(dǎo)聯(lián)選擇目前普遍采用12導(dǎo)聯(lián)記錄。有患者進(jìn)行檢查時(shí)，醫(yī)師可隨時(shí)親臨現(xiàn)場,對有明確心肌缺血及心肌梗死后的患者，醫(yī)師應(yīng)在整個(gè)檢查過程中侍立在旁。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室必須要有有經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)。2．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前2小時(shí)停止進(jìn)食，但亦不宜長時(shí)間空腹。這些資料包括：①病史；②體格檢查；③12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖；④X線胸片（必要時(shí)）；⑤超聲心動(dòng)圖檢查（必要時(shí)）。硝酸甘油含片或口內(nèi)噴霧劑應(yīng)放在順手可拿到的顯眼位置。一、器械和藥物除上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所必需的設(shè)備外，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室應(yīng)備有電除顫儀，在患者檢査的全過程均處于備用狀態(tài)。ACC/AHA1997年大樣本薈萃分析，因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生心肌梗死或死亡的發(fā)生率約為1/2500。二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證可分為絕對禁忌證與相對禁忌證,見表8