【正文】 基本上被淘汰。1．設(shè)備 ，～，～66cm，節(jié)拍器、秒表、心電圖儀器。2．方法 運動前平臥位，描記靜息時12導聯(lián)心電圖，按患者的性別、年齡和體重査表，決定登梯次數(shù)及速度。3．注意事項 運動中出現(xiàn)心絞痛應(yīng)立即中止運動并記錄心電圖。受檢者運動時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員侍立在旁，觀察監(jiān)護。③（2mm）者?；顒悠桨暹\動試驗，其運動方式屬于動力負荷（dynamicstress），亦即等張運動，參與活動的肌群多，上、下肢伸、屈肌有節(jié)奏地交管收縮、舒張，從而增加末梢血流灌注，并促進靜脈回流，使循環(huán)反應(yīng)與相應(yīng)的氧需要量成正比，能較全面地反映心臟做功及攝氧能力，是最符合生理要求的運動形式。分級運動試驗是在連續(xù)心電圖監(jiān)測下，從低負荷開始逐漸分級增加負荷量，以更科學的方法因人而異確定總負荷量及運動終點，并能人為地控制運動進程，是目前國內(nèi)外廣泛采用的運動試驗方式。隨著計算機及機械裝置的發(fā)展，目前所使用的先進成套設(shè)備已可隨意設(shè)置程序，并可按程序全自動運行，包括目標心率計算，負荷量遞增，按時記錄心電圖，定時測量血壓，以及自動測量心電圖改變，最終打出完整的報告。同時帶有患者及監(jiān)護者均可隨時査看的轉(zhuǎn)速表。目前也已有全計算機控制的先進踏車試驗儀。對醫(yī)師總覽運動全程，雖可有一定的幫助，但常有可能得出假陽性結(jié)果。1997年ACC/AHA《指南》認為，目前尚沒有一種用于運動試驗的計算機程序（包括自動測量及評定的準確性）已達到可以推廣應(yīng)用的程度，言下之意仍應(yīng)根據(jù)醫(yī)師目測實時記錄的心電圖作出判斷。所謂最大心率也就是心肌最大氧耗。所謂“最大運動量”每個人是不相同的，如經(jīng)常鍛煉的體力勞動者與以坐位工作為主的文職人員同時運動達到各自的極限，其運動量差別懸殊，此時兩者的最大心率卻可相同。問題是“最大心率”的標準如何確定。國內(nèi)未做過大樣本調(diào)查，一般采用簡化的修正標準，即按下列公式計算:最大心率=220－年齡以檢出心肌缺血為目的運動試驗，一般不以最大心率即極量心率為目標，而以其85%～90%為目標心率，即亞極量運動負荷試驗。（2）設(shè)定運動遞增的方案：自開展活動平板運動試驗以來，已出臺了多種運動負荷遞增方案。人體做功量是與能量消耗相平行的，而能量消耗又可用氧的攝入量來反映。1Met相當于安靜坐位基礎(chǔ)狀態(tài)的能量消耗值，（kg?min)氧攝人量。原始方案每級持續(xù)3分鐘，（英里/小時），坡度10%，相當于5～6Met，即耗氧量17～20ml/（kg?min)；，坡度為12%，能量消耗相應(yīng)約為8～9Met，其余見表81。亦不易精確測定缺血閾值，故改良Bruce方案應(yīng)運而生。除Bruce方案外，Naughton方案亦有不少單位采用。此方案尤其適用于運動耐力受限的充血性心力衰竭患者，具體設(shè)計見表82。每級持續(xù)時間為2分鐘。與活動平板相比，踏車試驗的優(yōu)點是，心電圖記錄干擾小，噪聲低，占地面積小，而且可以進行臥位踏車，以便同時施行導管檢査，以監(jiān)測血流動力學等指標。更重要的是平時不習慣踏車者，往往因股四頭肌疲勞而不能堅持達到目標心率。運動時，P波振幅增加，當心率160次/分時，振幅可達靜息時的2～3倍。當心率120次/分時，可引起TP波融合。運動不引起QRS波時限的改變。但如果QRS波增寬，則肯定是異常的（關(guān)于R波幅度的變化在心肌缺血的心電圖變化中討論）。運動時，當心率明顯增快時，可引起J點下移并隨之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度較大，所以在J點后60毫秒處ST段已基本上回到等電位線。因此女性運動試驗的假陽性率常高于男性。有些人在運動時出現(xiàn)T波低平或倒置，其機制尚不清楚。過去曾將運動后T波改變作為心肌缺血的指標，經(jīng)冠狀動脈造影等大量臨床研究，目前已明確運動中出現(xiàn)的單獨的T波變化無診斷意義，不能判為心肌缺血。有些研究強調(diào)，運動試驗中及運動后心率反應(yīng)及收縮壓反應(yīng)在運動試驗中的意義。Cleveland研究所對1877名男性和1076名女性患者進行癥狀限制性鉈（201Tl）運動負荷試驗，并進行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)變時性減低者總死亡率比變時性正常者升高84%。這一指標定義為，運動時最大心率與運動終止2分鐘后檢測心率的差值≤12次/分。運動后收縮壓恢復的延遲（定義為運動終止后3分鐘收縮壓與運動終止后1分鐘收縮壓的比值大于1）具有同樣的預測價值。一項包括9454名主要為無癥狀的患者的研究發(fā)現(xiàn)，心率恢復反應(yīng)的異常與Duke評分都是死亡率的獨立的預測因子。（二）運動時心電圖的異常變化1．ST段下移 目前對運動時是否有心肌缺血，僅ST段壓低是被廣泛接受的指標。心內(nèi)膜下心肌組織主要依賴于舒張期的冠狀動脈灌注。這種運動時心肌缺血造成的ST段壓低與靜息時心絞痛發(fā)作時ST段壓低相似。首先是J點下降，隨之ST段上斜型下移；運動量進一步增加，缺血加重，J點繼續(xù)下移，ST段逐漸變?yōu)樗叫突蛳麓剐蛪旱?，即J點后60～80毫秒ST段仍在等電位水平以下，并繼續(xù)以水平型或向下斜方向推移直至融于T波中。然而，缺血性ST段移位可能僅見于運動過程中，只有10%的患者缺血反應(yīng)僅見于運動恢復階段。近年來對于ST段上斜型下移曾提出了重新評價問題。但1997年美國ACC/AHA發(fā)表的有關(guān)運動試驗的指南中仍建議僅采用ST段水平或下垂型下移≥1mm為陽性標準。運動誘發(fā)ST段抬高應(yīng)以基礎(chǔ)狀態(tài)下ST段水平為準（不是以等電位線為準）。而這種ST段抬高反映透壁性心肌缺血，代表更嚴重的冠狀動脈病變，極易發(fā)生心律失常，而且具有較強的定位性，發(fā)生在V2～V4表明冠狀動脈左前降支病變，出現(xiàn)在側(cè)壁導聯(lián)則為回旋支病變，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高則為右冠狀動脈病變。3. ST段心率校正 自從計算機技術(shù)引入運動試驗后， 曾有學者提出以心率來校正ST段下降的程度，即以運動時 ST段下降最大幅度除以當時的最大心率（ST/HR斜率），其目的是希望提高診斷缺血的準確率。雖然有較多的報告認為ST段經(jīng)心率校正后可提高運動試驗的診斷價值,但多數(shù)臨床試驗由于入選人數(shù)太少或沒有足夠的匹配對照,其結(jié)果都具有一定的局限性。該試驗結(jié)果表明，ST/HR斜率或指數(shù)并不比單純檢測ST段更為準確。在無癥狀人群中，ST/HR斜率標準對心血管危險因素的預測價值優(yōu)于常規(guī)ST標準。認為正常人運動時心肌收縮力增加，心室排血量增加，而心室腔縮小。經(jīng)過認真的研究論證，正如《指南》中巳明確提出,運動中很多因素可影響R波的幅度，但R波幅度改變并不具有診斷價值。如果某患者因客觀指標或主觀癥狀限制運動，則R波從靜息時開始增高直至運動停止時,由于沒有出現(xiàn)R波幅降低，所以常被判定為“異?！弊兓６@種誤判在臨床上很多見,因為在醫(yī)院受檢的患者,大多數(shù)只達到亞極量運動水平。也曾有人嘗試以R波高度來校正ST段下降的程度（即 ARST）以提高其診斷價值，但結(jié)果也未得到證實。 但多年以來未被廣泛承認，特別是當心率增快時倒置的U波很難判斷。在流行病學調(diào)查中，只要沒有禁忌證，對適當?shù)慕】等巳嚎勺鳛楹Y選試驗。表83運動試驗的禁忌證絕對禁忌證急性心肌梗死（2天內(nèi)）不穩(wěn)定型心絞痛未能用藥物治療使之穩(wěn)定以前有癥狀或有血流動力學影響的，尚未得到控制的心律失常有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄未控制的心功能不全急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層相對禁忌證冠狀動脈左主干狹窄中重度心瓣膜狹窄性心臟病血清電解質(zhì)紊亂嚴重高血壓（收縮壓200mmHg及（或）舒張壓≥110mmHg）過速