【正文】 克林霉素 假單胞感染 抗假單胞藥＋環(huán)丙沙星 抗假單胞藥＋ 氨糖苷 ＋喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯 假單胞對 ?內(nèi)酰胺過敏 氨曲南＋左氧氟沙星（ 750mg,Qd） 氨曲南＋莫西沙星或加替沙星 177。113:15421548 肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌 流感嗜血桿菌 /卡他莫拉氏菌 腸桿菌 /銅綠假單胞菌 AECOPD病原體 ?61例 AECOPD， 35例穩(wěn)定期， 26例對照 ?微量免疫熒光法測定血清肺炎衣原體抗體 ?套式 PCR檢測痰中肺炎衣原體 DNA 組別 例數(shù) 急性感染例數(shù) % 慢性感染例數(shù) % AECOPD 61 19(31) 13(21) COPD 35 4(11) 11(31) 對照組 26 2(8) 0(0) 結(jié)論：急性肺炎衣原體感染是 AECOPD的一個重要誘因 慢性肺炎衣原體感染可能參與 COPD的發(fā)病機(jī)制 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2022 AECOPD病原體 ?COPD和 AECOPD ?鼻和血標(biāo)本培養(yǎng)、 PCR、血清學(xué)、血漿纖維蛋白原、 IL6 ?64%患者加重前 18天內(nèi)感冒 ?%患者鼻病毒陽性 ?病毒感染增加氣促、加重癥狀、癥狀時間延長、高血漿纖維蛋白原和 IL6水平 ?早期預(yù)防和治療病毒可減少加重的頻率 Seemungal T, Am J Repir Crit Care Med, 2022 AECOPD主要病原體 Chronic bronchitis Simple Complicated Plus risks Complicated Acute bronchitis Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Gr amnegative or Resistant anisms M. catarrhalis H. influenzae, S, pneumoniae, Grampositive cocci M. pneumoniae, C, pneumoniae, Viruses, allergens, pollutants, cigarette smoke FEV1 % pred 細(xì)菌和 AECOPD的關(guān)系 ?確定細(xì)菌在 COPD和加重期作用的主要障礙 – 細(xì)菌定植在 COPD患者的下呼吸道，即使沒有加重癥狀的患者 – COPD患者情況不一，細(xì)菌對個體的影響不同 – 痰培養(yǎng)標(biāo)本不能可靠的反映下呼吸道的情況 – 即使細(xì)菌在加重時起重要的作用，只占感染一半的原因 – 流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌和肺炎鏈球菌是主要的致病菌，人類專有，動物模型使用受限 – AECOPD抗生素治療的研究不能解釋病人中的差異 Murphy TF, Chest, 2022 AECOPD是否使用抗菌藥物？ ?仍然有爭論 – 區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染有困難 – 大約半數(shù)急性加重的原因與細(xì)菌無關(guān) ?可以減少復(fù)發(fā)率 ?延長兩次加重之間的時間 ?縮短癥狀的時間 ?減少住院的需要 Destache CJ, Pharmacotherapy, 2022 Fournier M, Pres Med, 2022 AECOPD抗菌治療的必要性 ? 抗生素可能有益 ?減少氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎 ?預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染 ?打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷 ? 支氣管粘膜炎癥是 COPD的特征，多形核白細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞，肺組織活檢有流感嗜血桿菌存在 ? 細(xì)菌定植期炎癥可以放大，穩(wěn)定期 25~83%細(xì)菌定植 ? 粘液高分泌可能是一個重要的危險(xiǎn)因素 ? 感染的細(xì)菌學(xué)變化決定于基礎(chǔ)氣道疾病的嚴(yán)重性 ? 下呼吸道細(xì)菌定植可能是氣道炎癥的一種刺激，也可以影響加重期的間隔時間 Wilson R. Eur Respir J, 2022； Fournier M, Pres Med, 2022； Adams SG, Chest, 2022 AECOPD抗菌治療 抗菌治療指征 (Anthonisen研究 ) 01020304050607080成功率(%) I型 II型 III型 % (31) % (44) % (45) % (23) % (54) % (26) 治療組 安慰劑組 結(jié)論： I型：抗菌治療有明確指征 II型：抗菌治療可以有益 (既往抗菌治療有效，藥物無不良反應(yīng) ) III型：抗菌治療無任何俾益 社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) ?西班牙的大型 CAP研究 – 創(chuàng)傷性技術(shù) ? 肺組織活檢 +其它先進(jìn)檢測手段 – 對所有患者作出正確的病原學(xué)診斷 ? 常規(guī)方法 25%患者不能鑒定出病原菌 ? 這些患者最后確診都有相同的病原體譜 ?臨床醫(yī)生現(xiàn)在有信心對不能確定病原體的CAP進(jìn)行診斷和治療 社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) ? 常見的病原體是哪些？ – 細(xì)菌仍然是 CAP的最常見的病原菌 – 多年來其病原譜并沒有改變 ? 肺炎鏈球菌 ? 流感嗜血桿菌 ? 卡他莫拉氏菌 ?既往健康與免疫抑制患者的 CAP病原譜 – 沒有任何差別 – HIV—輕、中度， CD4下降 ?多種病原體是否為 CAP的原因 – 血清學(xué)診斷 – 沒有臨床的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 – 都是單一病原體引起，沒有復(fù)合細(xì)菌 – 除了吸入性肺炎， CAP都是單一病原體引起 社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) ?典型肺炎病原體（ 85%） – 肺炎鏈球菌（ PSSP， PRSP） – 流感嗜血桿菌（ ASHI， ARHI） – 卡他莫拉氏菌，對青霉素菌耐藥 ?非典型肺炎病原體（ 15%） – 軍團(tuán)菌 – 衣原體 – 支原體 社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) CAP罕見病原體 ?肺炎克雷白菌 – 僅見于慢性酒精中毒患者 ?金黃色葡萄球菌 – 僅見于流感后狀態(tài) ?銅綠假單胞菌 – 僅見于囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張 西班牙 CAP病原學(xué) 研究的重要性 ? CAP病原體以典型病原體為主（ 85%），非典型病原體少（ 15%） – 常規(guī)方法未能診斷的病原體譜是一樣的 ? CAP由單一病原體引起，復(fù)合菌不引起 ?健康人和免疫抑制宿主 CAP病原體相同 ? CAP病原體分布與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān) – 中度和重度患者病原譜相同 ?支持 CAP用單藥治療（健康人和 ICH），不管嚴(yán)重程度如何 診斷（非典型 CAP） ?非典型 CAP的臨床表現(xiàn) – 肺部癥狀 – 肺外癥狀 ?非典型病原體是全身性感染 ?不同的非典型病原體肺外器官的影響不同，有其特征 CAP診斷程序和臨床線索（ Cunha BA） 臨床肺炎（ X線確認(rèn)） 無肺外表現(xiàn) 有肺外表現(xiàn) 典型細(xì)菌性肺炎（肺鏈、流感、莫拉A鏈、 吸入性） 肺炎支原體 肺炎衣原體 土拉菌等 鸚鵡熱 Q熱 土拉菌屬（兔熱?。? 相對緩脈 （ ） （ ） （ +） （ +） 支、衣原體 軍團(tuán)菌 土拉菌病 鸚鵡熱 Q熱 （ ） （ +） 動物接觸史 呼吸道感染致病菌的特點(diǎn) ? 同一通