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醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案(參考版)

2024-08-16 04:12本頁(yè)面
  

【正文】 有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料,有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目①無(wú)人員知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容。建立完善的影像信息管理系統(tǒng)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn),對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)④缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄⑤科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)⑥科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠,相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)⑦未建立完善的信息管理系統(tǒng)111111213每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議,每半年召開(kāi)1次臨床科室聯(lián)席會(huì),內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1114制定全員培訓(xùn)計(jì)劃,有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃,有記錄,突出“以患者為中心”的服務(wù)理念,全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃③員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施④缺培訓(xùn)記錄11115制定專(zhuān)業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃,做到知識(shí)不斷更新。有急救與運(yùn)送設(shè)備①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào),③缺急救與運(yùn)送設(shè)備1119“危重患者管理制度”,科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理觀察,進(jìn)行全科討論,對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及進(jìn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,4329履行各項(xiàng)告知程序,落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)、充分尊重患者權(quán)益,為患者提供心理咨詢、健康教育與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)。有設(shè)備運(yùn)行記錄與設(shè)施安全管理制度,透析區(qū)視野開(kāi)闊、通道通暢、明亮通風(fēng),每個(gè)透析單元裝備情況符合要求①缺“診療常規(guī)”②未落實(shí)“診療常規(guī)”③缺“操作規(guī)程”④未落實(shí)“操作規(guī)程”⑤缺少“操作規(guī)程”和“操作規(guī)程”內(nèi)容培訓(xùn)情況⑥缺設(shè)備運(yùn)行與設(shè)施安全管理制度及落實(shí)記錄⑦透析單元裝備情況不符合要求,每個(gè)扣1分23233256有血液透析患者適應(yīng)證規(guī)定,認(rèn)定過(guò)程合理①缺血液透析患者適應(yīng)證的規(guī)定②適應(yīng)證認(rèn)定過(guò)程不合理334有醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度,有監(jiān)督記錄,能為患者提供適宜的治療技術(shù)服務(wù)及檢查和用藥①缺醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度②缺醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量監(jiān)督記錄③未向患者提供適宜的治療,檢查和用藥服務(wù)1127有醫(yī)院感染控制制度和一次性醫(yī)療用品使用與管理制度,落實(shí)到位①缺醫(yī)院感染控制制度②未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度③缺一次性醫(yī)療用品使用與管理制度④未落實(shí)一次性醫(yī)療用品使用與管理制度228透析區(qū)布局合理,水處理室符合制水機(jī)規(guī)范要求,消毒室符合醫(yī)院感染監(jiān)控要求。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③缺培訓(xùn)記錄1115制定員工的繼續(xù)教育計(jì)劃,醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格,有相關(guān)培訓(xùn)證明資料。應(yīng)為臨床提供藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān)信息,特殊藥品、新采購(gòu)藥品應(yīng)提供詳細(xì)的說(shuō)明書(shū)面文件。用量前20位抗生素種類(lèi)≥50%應(yīng)為檢驗(yàn)部門(mén)提供的藥敏種類(lèi)①發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報(bào)情況,每次扣1分②藥師對(duì)處方、醫(yī)囑違反治療原則時(shí)未給予有效干預(yù)③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進(jìn)行報(bào)告或報(bào)告后未采取有效制約措施④藥學(xué)部未定期進(jìn)行臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握(抗菌藥物比例、療程、費(fèi)用等)⑤未及進(jìn)將臨床用藥情況分析報(bào)告向臨床醫(yī)師通報(bào)3222114《藥訊》,舉辦講座,與院感、檢驗(yàn)部門(mén)聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息,為臨床提供多種形式的合理用藥教育。藥品調(diào)配差錯(cuò)按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告①藥品未分類(lèi)定位儲(chǔ)存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國(guó)家規(guī)定管理與儲(chǔ)存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期藥品④未對(duì)處方進(jìn)行有效審查與核對(duì)或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未給予及時(shí)有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò),未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施222223,與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行,能動(dòng)態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素,能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12四、人力資源配備管理(10)各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)資質(zhì)符合要求,學(xué)歷層次、各級(jí)人員比重符合要求,有藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與規(guī)范,有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范,有主管藥師及以上人員的資格、實(shí)際水平、能力和工作業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)①無(wú)各級(jí)人員業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與規(guī)范②未對(duì)各級(jí)人員工作能力、工作業(yè)績(jī)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)③無(wú)藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范④藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求,23212,保證本科員工知識(shí)更新①無(wú)繼續(xù)教育工作計(jì)劃與制度②繼續(xù)教育計(jì)劃與制度未能有效落實(shí)或本科工作人員對(duì)新知識(shí)了解不夠11五、合理用藥管理(30)6,開(kāi)展臨床藥學(xué)工作,指導(dǎo)臨床合理用藥。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序,并能得到切實(shí)執(zhí)行。醫(yī)院使用的藥品全部是國(guó)家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測(cè)的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無(wú)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)⑥科室工作人員對(duì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉222222調(diào)劑管理:藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類(lèi)定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā),對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存,有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分三、藥品質(zhì)量監(jiān)控(25)12:藥學(xué)部門(mén)有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,成立質(zhì)量監(jiān)控組織,制定醫(yī)院制劑、購(gòu)入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品,討論醫(yī)院用藥中存在問(wèn)題,并提出干預(yù)措施,建立新藥申請(qǐng)制度與程序①藥事委員會(huì)未正常開(kāi)展工作或開(kāi)展工作無(wú)記錄②藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥學(xué)部對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請(qǐng)制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會(huì)成員對(duì)申請(qǐng)新藥程序不了解11113藥學(xué)部主待藥事委員會(huì)日常工作,定期或不定期向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作情況①藥學(xué)部未及時(shí)向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作②未對(duì)藥事管理工作提出意見(jiàn)和整改措施二、服務(wù)與安全(20)10:要求門(mén)診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥,有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng),有文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ),有合理用藥的宣教設(shè)施,有為特殊患才(如傷殘)服務(wù)的規(guī)范,設(shè)立門(mén)診用藥咨詢服務(wù),有門(mén)診處方審核制度,要求處方復(fù)核率100%,合格率100%①無(wú)文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)或工作人員未落實(shí)②無(wú)合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門(mén)診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到100%222224:急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù),應(yīng)有“急診用藥目錄”,并確保藥品供應(yīng),急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要,制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序,并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機(jī)制①無(wú)“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲(chǔ)備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對(duì)預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練1216:能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù),夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性,藥品供應(yīng)種類(lèi)應(yīng)能滿足臨床需要,實(shí)行單劑量配發(fā)藥品,應(yīng)建立靜脈藥物配制中心,以完成腸外營(yíng)養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121藥學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、依法執(zhí)業(yè)(15)5《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī),有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施,有效果評(píng)定與改進(jìn)措施,制定醫(yī)院“藥品目錄”,滿足臨床及醫(yī)保患者的用藥需求①缺法規(guī)文件②工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評(píng)定與改進(jìn)措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無(wú)落實(shí)“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求11117。制定科室“差錯(cuò)及事故登記本,對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,并登記、討論。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專(zhuān)人、定位、定量保管,并有嚴(yán)格的保管與使用制度??剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn),有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置,應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等)①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元以上)的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料122118,有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有設(shè)備操作規(guī)程,有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄,有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元及以上)相關(guān)資料。有工作記錄。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單,能夠提供2h急診服務(wù),能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)⑦缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無(wú)證上崗情況,12222111符后醫(yī)院感染控制要求,有醫(yī)院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實(shí)到位。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料,有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目①無(wú)專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告④無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11211二、工作規(guī)范(50)12,開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1110,做到知識(shí)不斷更新。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理,存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施,有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn),對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話,落實(shí)查對(duì)制度①術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時(shí)未進(jìn)行談話及簽字④未落實(shí)查對(duì)制度4:麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)(意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)。落實(shí)查對(duì)制度。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài),對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論,選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知;對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話①對(duì)告知內(nèi)容不了解, ②未落實(shí)告知程序, ③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字,1128?;颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行,麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成①缺麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級(jí)管理制度③未落實(shí)麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵?shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行321114,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào),224“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,222“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解
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