【正文】 附件：手術安全核查表 科 別： 病案號： 術 者： 湖南省第二人民醫(yī)院 手術安全核查表 患者姓名： 麻醉方式： 性別： 手術方式： 手術日期： 年齡：56。 十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。 醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。 ，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。 患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務科批準，由醫(yī)務科確定轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關情況。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。 病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關手續(xù)。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。 四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。 二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 ⑥實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解，增加患者或家屬感官認識。 ④集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。 ②變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（四）醫(yī)患溝通的方法 溝通方法： ①預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。 出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。在必要時可將患者病情報醫(yī)務科，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。 診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負”的簽字。 出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。（一）醫(yī)患溝通的時間 院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。為保護患者的合法權益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，結合我院實際，特制定本制度。 開展新技術、新項目，引進新藥品，按規(guī)定向市農(nóng)合辦、市醫(yī)管局報批。 所引進的新技術、新項目，經(jīng)實踐證明不適宜在本院推行的，經(jīng)集體研究，可暫緩、可終止。 引進新設備亦遵從本制度。 所有引進的新技術、新項目，必須是經(jīng)法定準許的。醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進技術進步，提高服務質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結合本院實際，制定醫(yī)療技術準入制度。四、三級護理： 醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。三、二級護理： 醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。二、一級護理 醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一： ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。分級護理制度一、特級護理： 醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一： ①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者； ③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。 1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。 1對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。疾病名稱要分清主次，按順序排列。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準； 計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。 各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。 ②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。 病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。無內(nèi)容者劃“/”。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。時刻的書寫采用24小時制。 各項記錄必須有完整日期。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。尚無正式譯名的外文可用外文原名。門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。 ④主持人對討論意見進行總結。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 參加人員 ①一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參