【正文】 人。 手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 ④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 ②各科室要組織全科人員認(rèn)真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。 在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實施。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織全院病歷討論，以確定診療措施。 ④由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責(zé)人參加，每周一次。 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。 凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。十八項核心制度1目 錄 首診負責(zé)制度.........................................3二、三級醫(yī)師查房制度.....................................5三、疑難病例討論制度.....................................8四、會診制度.............................................9五、危重患者搶救制度....................................12六、手術(shù)分級管理制度....................................14七、術(shù)前討論制度........................................19八、查對制度............................................20九、交接班制度..........................................25十、臨床用血審核制度....................................27十一、死亡病例討論制度..................................32十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度........................34十三、分級護理制度......................................38十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度..................................42十五、醫(yī)患溝通制度......................................43十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度......................................49十七、特診特治告知制度..................................50十八、手術(shù)安全核查制度..................................523首診負責(zé)制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 ③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。②邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。手術(shù)分級管理制度 總則 ①為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。 (2)特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： ①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 ⑧大器官移植。 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 藥房 ①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。 理療科及針灸室 ①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 病區(qū)均實行24小時值班制。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。 護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交接。 輸血申請 ①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、AnitHCV、AnitHIV、梅毒檢查。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。 ②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的專用試管（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣34ml。 ②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。 討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。 病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 ①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。 1化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。 1病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。三級護理患者的護理包括以下要點： ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 所引進的新技術(shù)、新項目、新設(shè)備等，按規(guī)定向衛(wèi)計局、食藥局報批。 入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。 機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。 集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。 ⑤協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 （4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽