【正文】 病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務科辦理相關手續(xù)。③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。 主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。手術分級管理制度 總則 ①為了確保手術安全和手術質量，加強各級醫(yī)師的手術管理，根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結合我院工作實際，特制訂我院手術分級管理制度。 ②各科室要組織全科人員認真進行討論，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。 ③科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。 ④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。 ⑤若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。 手術分類 根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下： ①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。 ④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。 注：微創(chuàng)或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。 各級醫(yī)師手術范圍 ①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。 ②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。 ③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”參與二、一類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。 ④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類” 參與二類手術，做助手；可完成丙、丁類手術、 ⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術分類”參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術。 考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。 手術審批權限 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。 (1)正常手術 ①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。 ②三類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。 ③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 ④一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。 ⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。 (2)特殊手術 凡屬下列之一的可視作特殊手術： ①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 ②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 ③各種原因導致毀容或致殘的。 ④可能引起司法糾紛的。 ⑤同一病人24小時內需再次手術的。 ⑥高風險手術。 ⑦外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。 ⑧大器官移植。 以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。術前討論制度 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前12天進行。 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。查對制度 臨床科室 ①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 ③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 ⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。 手術室①實施“三步安全核查”：第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。②準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。 藥房 ①配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 輸血科 ①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 ②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 檢驗科 ①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 ②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。 ③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 ④檢驗后，查對目的、結果。 ⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。 病理科 ①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 ③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 ④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。 放射科 ①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ②治療時