【正文】 患者簽名 簽名日期 年 。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。8) 手術(shù)后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。6) 手術(shù)后在一定時(shí)期內(nèi)可能需要保持頭低位或側(cè)位。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾病（例如色素變性、青光眼等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患者本身的疾病發(fā)展。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的時(shí)間、部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在萎縮變性等因素。3) 手術(shù)最終達(dá)到的視力效果需要等候。：1) 盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復(fù)位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約5％）。老年人及高度近視病人，由于常合并黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的退行性變，視力恢復(fù)差。視網(wǎng)膜一旦復(fù)位眼球不會(huì)繼續(xù)萎縮；術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在黃斑變性等因素。如果不治療，將引起視網(wǎng)膜全脫離，玻璃體混濁也日益加重，并導(dǎo)致瞳孔閉鎖、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生部分脫離時(shí)，病人將在脫離對(duì)側(cè)的視野中看到陰影，并伴有不同程度的視力下降。視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間因液體積聚彼此發(fā)生分離?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。2) 術(shù)中、術(shù)后因患者情緒緊張，誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) 青光眼的一些病理損害是不可逆的，故手術(shù)后視力不提高，甚至下降或喪失，晚期青光眼視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)更大（所謂熄滅現(xiàn)象）；4) 術(shù)后眼壓控制不滿意，需要藥物治療或再次手術(shù)，部分患者雖經(jīng)多次手術(shù)仍不能控制；5) 先天性青光眼預(yù)后差，發(fā)病越早、角膜越大、手術(shù)越晚、預(yù)后越差；6) 術(shù)中、術(shù)后出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會(huì)發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，最后至失明和眼球萎縮；7) 術(shù)后持續(xù)性低眼壓，包括脈絡(luò)膜脫離、傷口不愈合滲漏，淺前房，醫(yī)生需要采取藥物治療措施，必要時(shí)還需手術(shù)治療；8) 感染、眼內(nèi)炎，雖大部分經(jīng)治療能夠好轉(zhuǎn)，%的病人由于嚴(yán)重感染而導(dǎo)致失明；9) 白內(nèi)障的形成提前或形成加速；10) 濾過泡漏、包裹、囊變；需要多次手術(shù)治療11) 抗代謝藥物可致局部或全身毒性反應(yīng)，特別是角膜內(nèi)皮損害或傷口延遲愈合；角膜上皮剝脫、角膜內(nèi)皮失代償；12) 睫狀體冷凍或光凝手術(shù)只為緩解癥狀，可出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后眼球疼痛，炎癥反應(yīng)，眼壓控制不佳，往往需要多次手術(shù)。（詳見麻醉知情同意書）我理解任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，從輕度的惡心、皮疹等到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：以下是青光眼手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。所以，術(shù)后并非一勞永逸，而要定期復(fù)查，往往需要輔助其它補(bǔ)充措施，或追加藥物治療。手術(shù)新通路希望能夠長(zhǎng)期維持，但機(jī)體修復(fù)過程中組織增殖和瘢痕可阻塞新通路，導(dǎo)致手術(shù)失敗。手術(shù)預(yù)后與眼部或全身情況有關(guān)。手術(shù)方式雖有多種，但基本思路是：眼壓升高的原因在于眼球內(nèi)房水循環(huán)的原通路發(fā)生障礙，手術(shù)在于打開一條新通路。但目前各種治療措施主要起到降低眼壓的作用，已經(jīng)發(fā)生的視神經(jīng)損害無可挽回。不同患者表現(xiàn)不一，但本質(zhì)相似，共同特征和危害在于眼壓升高和由此所致的視神經(jīng)損害，其自然病程的最終結(jié)局是失明！青光眼一旦診斷，往往需要立即治療。青光眼是一統(tǒng)稱，實(shí)際上包含著原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性等具體類型、原因和表現(xiàn)各不相同的多種青光眼，屬于致盲性眼病?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。部分視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者還可能發(fā)生全身第二惡性腫瘤；11) 部分眼內(nèi)腫瘤除施行放射敷貼治療外，還需加行其它治療手段如激光、冷凍、化療等，因而還會(huì)伴有相應(yīng)治療副作用及并發(fā)癥；12) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期。：1) 敷貼放射治療眼內(nèi)腫瘤的目的在于控制或消滅腫瘤并盡可能保留眼球和視力。放射敷貼器含有放射源，約硬幣大小，可單向發(fā)出放射線，治療時(shí)須經(jīng)手術(shù)植入眼眶內(nèi)，置于腫瘤相對(duì)應(yīng)的眼球表面，利用放射線照射并殺滅腫瘤細(xì)胞，在眼眶內(nèi)留置數(shù)天使腫瘤得到充分照射后再經(jīng)手術(shù)取出。眼內(nèi)腫瘤不但能直接對(duì)眼組織和結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，還可引起眼底滲出、出血、機(jī)化膜形成、視網(wǎng)膜脫落、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害視功能，而惡性腫瘤還可危及患者生命。眼內(nèi)腫瘤可大致分為良性腫瘤和惡性腫瘤?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。11) 淚道疾病與鼻部情況密切相關(guān)治療過程中可能需要耳鼻喉科協(xié)助診斷及治療。9) 手術(shù)后在一定時(shí)期內(nèi)需要定期沖洗淚道，避免分泌物堵塞管道。7) 可能有較小的幾率發(fā)生假性通道，需要重新手術(shù)。6) 可能有較小的幾率發(fā)生感染或者出血。4) 手術(shù)后可能有暫時(shí)性復(fù)視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。3) 手術(shù)最終達(dá)到的效果可能需要數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間才能得出結(jié)論。：1) 盡管大部分淚道阻塞或狹窄是可以再通的，但仍有部分患者淚道無法再通。出現(xiàn)淚道感染、阻塞、狹窄或淚點(diǎn)位置異常，藥物治療往往無效，可能需要手術(shù)恢復(fù)淚道的引流功能。在正常情況下，由淚腺分泌的淚液，一部分被蒸發(fā)掉了，一部分便通過淚道流入鼻腔內(nèi)，多數(shù)情況下我們感覺不到淚水的存在。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日淚道手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院淚道手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。3. ：1) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期搶救；2) 術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明搶救；3) 術(shù)中角膜穿破更改術(shù)式；4) 術(shù)后發(fā)生層間積液；5) 術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)，（或感染）不能控制藥物治療或再手術(shù)；6) 術(shù)后瞼球粘連復(fù)發(fā)，假性胬肉發(fā)生再手術(shù)；7) 術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開再手術(shù)；8) 術(shù)后感染藥物治療或再手術(shù)；9) 術(shù)后移植物發(fā)生排斥或融解，術(shù)后視力不確定甚至較術(shù)前降低藥物治療或再手術(shù)；10) 需多次手術(shù)11) 影響外觀4. 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。1. 。手術(shù)的主要目的是：□ 清除病灶 □ 改善視力 □ 改善外觀 □ 恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性 □ 切除腫物 □ 控制感染□ 為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。特