嬰幼兒三聚氰胺相關(guān)泌尿系結(jié)石致急性腎衰竭診療分析(參考版)
2024-08-15 15:25本頁(yè)面
【正文】 由于病例數(shù)量和隨訪時(shí)間有限，僅為初步總結(jié)，三聚氰胺致嬰幼兒泌尿系結(jié)石是新出現(xiàn)的小兒腎臟疾病，以往國(guó)內(nèi)外的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究均較少，仍有待進(jìn)一步研究。我們觀察到結(jié)石排出時(shí)間1周到3個(gè)月，長(zhǎng)時(shí)間形態(tài)位置無(wú)變化的結(jié)石如何促使其排出仍有待探討。不同干預(yù)措施的選擇原則，首先是安全有效，其次是對(duì)患兒損傷小，需要根據(jù)患兒病情、醫(yī)生技術(shù)特長(zhǎng)、醫(yī)療設(shè)備條件綜合考慮。在既無(wú)可用的內(nèi)腔鏡，又無(wú)法進(jìn)行血液凈化的情況下，嚴(yán)重的梗阻性腎衰竭開(kāi)放性手術(shù)取石或打開(kāi)膀胱進(jìn)行輸尿管插管引流，也是可選的方法。對(duì)于不能耐受麻醉與手術(shù)的危重病兒，應(yīng)先處理高血鉀和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)進(jìn)行初步復(fù)蘇，然后選擇簡(jiǎn)單有效的引流措施，如膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管、腎穿刺造瘺等。重癥腎衰竭病兒首選膀胱鏡逆行向輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管試行疏通，如輸尿管導(dǎo)管跨越梗阻部位，導(dǎo)管內(nèi)會(huì)有尿引流出，將輸尿管導(dǎo)管留置并與氣囊導(dǎo)尿管妥善固定防止脫落。 因結(jié)石較松散、部分為砂粒樣，自行排出可能性較大。根據(jù)嬰幼兒有梗阻性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，結(jié)合特殊喂養(yǎng)史，X線平片為陰性結(jié)石及超聲的影像特點(diǎn)，診斷與鑒別診斷多無(wú)困難。靜脈尿路造影主要用于判斷腎功能，結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。完全梗阻時(shí)雙腎腫大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)厚度正常，腎盂腎盞輕度擴(kuò)張，腎盞圓鈍。結(jié)石嚴(yán)重梗阻多位于腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處或輸尿管膀胱交接部。超聲檢查敏感性和特異性均很高。細(xì)心的家長(zhǎng)可發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或在患兒尿液中沙粒樣結(jié)石。3．診斷：梗阻性腎衰竭的突出表現(xiàn)是少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重時(shí)可有抽搐、水腫或高血壓。另有研究顯示，攝入同樣劑量濃度的三聚氰胺，剛斷奶的大鼠結(jié)石發(fā)生率明顯高于成年大鼠，且前者發(fā)生結(jié)石與攝入量有明顯的量效關(guān)系，當(dāng)三聚氰胺在泌尿道中成過(guò)飽和時(shí)，更易發(fā)生結(jié)石[6]。英國(guó)121名腎結(jié)石兒童研究發(fā)現(xiàn)，：1[4]，支持以上分析。據(jù)中國(guó)尿石癥的人群分布調(diào)查顯示我國(guó)尿石癥發(fā)病率男女性別比例為2～5：1。2. 病例特點(diǎn)：研究可見(jiàn)患泌尿系結(jié)石致急性腎衰竭的患兒，男性多于女性，：1。據(jù)現(xiàn)有34例患兒資料統(tǒng)計(jì)特性分析，, ～, , 最長(zhǎng)時(shí)間30個(gè)月。據(jù)北京兒童醫(yī)院報(bào)道，2003～2007年均為散發(fā)病例，發(fā)病年齡為1歲2個(gè)月至11歲6個(gè)月不等 [1]，近3年小兒各年齡組泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病有緩慢上升趨勢(shì), 其嬰幼兒結(jié)石特點(diǎn)與本次嬰幼兒三聚氰胺相關(guān)結(jié)石相似，原因尚不明。根據(jù)三聚氰胺出現(xiàn)在喂養(yǎng)患兒的奶粉及結(jié)石成分中，結(jié)合超聲結(jié)石的特點(diǎn)可基本證實(shí)本組患兒泌尿系結(jié)石致梗阻性腎衰竭是由三聚氰胺所致，三聚氰胺與尿酸如何聚合進(jìn)而形成結(jié)石需進(jìn)一步研究。據(jù)中國(guó)國(guó)家質(zhì)檢總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，受三聚氰胺污染嬰幼兒配方奶粉，三聚氰胺最高值2563 mg/kg。用于制造日用器皿，裝飾貼面板等的有機(jī)化合物，不應(yīng)該出現(xiàn)在食品當(dāng)中?；純号R床資料詳見(jiàn)表1。腎功能恢復(fù)時(shí)間為1～7ｄ，平均（）ｄ。４組腎功能恢復(fù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=），兩組分別比較，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=～）。透析組（7/34人）肌酐降至正常的平均時(shí)間為（）ｄ。腎功能恢復(fù)時(shí)間與腎衰時(shí)血尿素氮、肌酐升高水平不相關(guān)（P=）。兩所醫(yī)院全部患兒按不同治療分為4組：①膀胱鏡逆行插管組12例（含腹膜透析后改膀胱鏡逆行插管 2例，以插管為主要治療方法，故納入）；②開(kāi)放手術(shù)組8例（切開(kāi)取石+引流，切開(kāi)取石為主要，插管引流為輔助）；③透析組７例（單純腹膜透析6例，其中2例因透析管引流不暢改膀胱鏡逆行插管計(jì)入膀胱鏡逆行插管組，血液透析1例）；④單純普通內(nèi)科治療組7例。血液透析1例。11例中10例即刻解除梗阻有尿液引流，1例24ｈ仍無(wú)尿行血液透析，36ｈ后開(kāi)始有尿。六、治療與轉(zhuǎn)歸首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院25例患兒中，單純水化堿化尿液治療7例， 在24ｈ內(nèi)患兒開(kāi)始有尿。五、結(jié)石成分收集到14例結(jié)石標(biāo)本，在北京微量化學(xué)研究所完全按未知物進(jìn)行成分分析。見(jiàn)圖1，2。結(jié)石梗阻部位：腎盂輸尿管交界部33側(cè)，輸尿管膀胱交界部28側(cè)，輸尿管跨越髂血管處8側(cè)。 三、影像學(xué)檢查泌尿系超聲檢查均發(fā)現(xiàn)結(jié)石。34例均為急性腎衰竭，泌尿系結(jié)石部分或完全梗阻，1例輸尿管結(jié)石導(dǎo)致輸尿管破裂，結(jié)石逸出包裹，經(jīng)保守治療輸尿管周圍仍有粘連。中位時(shí)間8個(gè)月。：2008年1月至9月期間， 3月份入院1人，4月份2人，5月份2人，6月份8人，7月份10人，8月份10人，9月份1人。2．方法：回顧分析上述患兒的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，以及不同干預(yù)措施的效果及轉(zhuǎn)歸。其中，男24例，女10例，：1。對(duì)象與方法1. 臨床資料：2008年1月至2008年9月13日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院和徐州市兒童醫(yī)院收治食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配方奶粉的泌尿系結(jié)石梗阻致急性腎衰竭患兒34例。 2008年，嬰幼兒泌尿系結(jié)石驟然增加，不僅群發(fā)，且均有三聚氰胺污染奶粉喂養(yǎng)史?；純航陬A(yù)后良好。腎功能恢復(fù)時(shí)間為（）d。四組腎功能恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=～1）。對(duì)留取的14例結(jié)石標(biāo)本分析證實(shí)，結(jié)石是三聚氰胺和尿酸的合成體。分析其流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)4種不同的治療方法及療效。通信作者：沈穎（Email：ying_116sh）[摘要] 目的 探討食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配方奶粉致泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭患兒的臨床特點(diǎn)、診斷和治療措施。注：本文全文將于2008年
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