嬰幼兒三聚氰胺相關泌尿系結(jié)石致急性腎衰竭診療分析-全文預覽
【正文】 衰竭全部治愈，泌尿系結(jié)石完全或部分排出。結(jié)果 34名患兒均存在急性腎衰竭，血尿素氮（）mmol/L，血肌酐（）μmol/L?？焖偻ǖ缷胗變喝矍璋废嚓P泌尿系結(jié)石致急性腎衰竭診療分析孫寧 沈穎 孫嬙 李旭冉 賈立群 張桂菊 張濰平 陳植 樊劍鋒 蔣也平 馮東川 張銳鋒 朱孝宇 肖宏展作者單位：100045 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 泌尿外科（孫寧、李旭冉、張濰平），腎臟內(nèi)科（沈穎、孫嬙、張桂菊、陳植、樊劍鋒、蔣也平），影像科（賈立群）；徐州市兒童醫(yī)院外科（馮東川、朱孝宇），內(nèi)科（張銳鋒）；北京微量化學研究所（肖宏展）。通信作者：沈穎（Email：ying_116sh）[摘要] 目的 探討食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配方奶粉致泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭患兒的臨床特點、診斷和治療措施。對留取的14例結(jié)石標本分析證實，結(jié)石是三聚氰胺和尿酸的合成體。腎功能恢復時間為（）d。 2008年，嬰幼兒泌尿系結(jié)石驟然增加，不僅群發(fā)，且均有三聚氰胺污染奶粉喂養(yǎng)史。其中，男24例，女10例，：1。：2008年1月至9月期間， 3月份入院1人，4月份2人，5月份2人，6月份8人，7月份10人，8月份10人，9月份1人。34例均為急性腎衰竭，泌尿系結(jié)石部分或完全梗阻，1例輸尿管結(jié)石導致輸尿管破裂，結(jié)石逸出包裹，經(jīng)保守治療輸尿管周圍仍有粘連。結(jié)石梗阻部位：腎盂輸尿管交界部33側(cè)，輸尿管膀胱交界部28側(cè)，輸尿管跨越髂血管處8側(cè)。五、結(jié)石成分收集到14例結(jié)石標本，在北京微量化學研究所完全按未知物進行成分分析。11例中10例即刻解除梗阻有尿液引流，1例24ｈ仍無尿行血液透析，36ｈ后開始有尿。兩所醫(yī)院全部患兒按不同治療分為4組：①膀胱鏡逆行插管組12例（含腹膜透析后改膀胱鏡逆行插管 2例，以插管為主要治療方法，故納入）；②開放手術組8例（切開取石+引流，切開取石為主要，插管引流為輔助）；③透析組７例（單純腹膜透析6例，其中2例因透析管引流不暢改膀胱鏡逆行插管計入膀胱鏡逆行插管組，血液透析1例）；④單純普通內(nèi)科治療組7例。透析組（7/34人）肌酐降至正常的平均時間為（）ｄ。腎功能恢復時間為1～7ｄ，平均（）ｄ。用于制造日用器皿，裝飾貼面板等的有機化合物，不應該出現(xiàn)在食品當中。根據(jù)三聚氰胺出現(xiàn)在喂養(yǎng)患兒的奶粉及結(jié)石成分中，結(jié)合超聲結(jié)石的特點可基本證實本組患兒泌尿系結(jié)石致梗阻性腎衰竭是由三聚氰胺所致，三聚氰胺與尿酸如何聚合進而形成結(jié)石需進一步研究。據(jù)現(xiàn)有34例患兒資料統(tǒng)計特性分析，, ～, , 最長時間30個月。據(jù)中國尿石癥的人群分布調(diào)查顯示我國尿石癥發(fā)病率男女性別比例為2～5：1。另有研究顯示，攝入同樣劑量濃度的三聚氰胺，剛斷奶的大鼠結(jié)石發(fā)生率明顯高于成年大鼠，且前者發(fā)生結(jié)石與攝入量有明顯的量效關系，當三聚氰胺在泌尿道中成過飽和時，更易發(fā)生結(jié)石[6]。細心的家長可發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或在患兒尿液中沙粒樣結(jié)石。結(jié)石嚴重梗阻多位于腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處或輸尿管膀胱交接部。靜脈尿路造影主要用于判斷腎功能，結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損?！ ∫蚪Y(jié)石較松散、部分為砂粒樣，自行排出可能性較大。對于不能耐受麻醉與手術的危重病兒，應先處理高血鉀和嚴重電解質(zhì)紊亂，必要時進行初步復蘇，然后選擇簡單有效的引流措施，如膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管、腎穿刺造瘺等。不同干預措施的選擇原則，首先是安全有效，其次是對患兒損傷小，需要根據(jù)患兒病情、醫(yī)生技術特長、醫(yī)療設備條件綜合考慮。由于病例數(shù)量和隨訪時間有限，僅為初步總結(jié)，三聚氰胺致嬰幼兒泌尿系結(jié)石是新出現(xiàn)的小兒腎臟疾病，以往國內(nèi)外的臨床和實驗室研究均較少，仍有待進一步研究。我們觀察到結(jié)石排出時間1周到3個月，長時間形態(tài)位置無變化的結(jié)石如何促使其排出仍有待探討。在既無可用的內(nèi)腔鏡，又無法進行血液凈化的情況下，嚴重的梗阻性腎衰竭開放性手術取石或打開膀胱進行輸尿管插管引流，也是可選的方法。重癥腎衰竭病兒首選膀胱鏡逆行向輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管試行疏通，如輸尿管導管跨越梗阻部位，導管內(nèi)會有尿引流出，將輸尿管導管留置并與氣囊導尿管妥善固定防止脫落。根據(jù)嬰幼兒有梗阻性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，結(jié)合特殊喂養(yǎng)史，X線平片為陰性結(jié)石及超聲的影像特點，診斷與鑒別診斷多無困難。完全梗阻時雙腎腫大，實質(zhì)回聲增強，實質(zhì)厚度正常，腎盂腎盞輕度擴張，腎盞圓鈍。超聲檢查敏感性和特異性均很高。3．診斷：梗阻性腎衰竭的突出表現(xiàn)是少尿或無尿，嚴重時可有抽搐、水腫或高血壓。英國121名腎結(jié)石兒童研究發(fā)現(xiàn)，：1[4]，支持以上分析。2. 病例特點：研究可見患泌尿系結(jié)石致急性腎衰竭的患兒，男性多于女性，：1。據(jù)北京兒童醫(yī)院報道，2003～2007年均為散發(fā)病例，發(fā)病年齡為1歲2個月至11歲6個月不等 [1]，近3年小兒各年齡組泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病有緩慢上升趨勢, 其嬰幼兒結(jié)石特點與本次嬰幼兒三聚氰胺相關結(jié)石相似，原因尚不明。據(jù)中國國家質(zhì)檢總局數(shù)據(jù)顯示，受三聚氰胺污染嬰幼兒配方奶粉，三聚氰胺最高值2563 mg/kg?；純号R床資料詳見表1。４組腎功能恢復時間差異均無統(tǒng)計學意義（P=），兩組分別比較，組間無統(tǒng)計學差異（P=～）。腎功能恢復時間與腎衰時血尿素氮、肌酐升高水平不相關（P=）。血液透析1例。六、治療與轉(zhuǎn)歸首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院25例患兒中，單純水化堿化尿液治療7例， 在24ｈ內(nèi)患兒開始有尿。見圖1
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