入院記錄(模板)(參考版)
2024-08-14 10:16本頁面
【正文】 彭經(jīng)宙。出院診斷：上消化道出血；腎移植術(shù)后；慢性乙型肝炎。患者及家屬發(fā)經(jīng)濟困難為由，要求自動出院。給予積極止血、抑酸，保肝、保護胃粘膜，補液，輸血及對癥支持治療后，現(xiàn)病情仍危重，仍有活動性出血。入院診斷：上消化道出血；腎移植術(shù)后；慢性乙型肝炎。彭經(jīng)宙 20061218 10：30 出院記錄患者，男，27歲。反復(fù)勸阻無效。消化內(nèi)科張志堅主任會診病人指示：繼續(xù)當前以擴容、止血、制酸及支持為主治療方案；當前最主要措施是止血：施他林6mg＋NS 100ml，靜脈注射，維持24小時；奧美拉唑 80mg，靜滴；凝血酶1000單位，口服，4/日； 由于存在消化道大出血、腎功能不全、肝功能不全，病情危重，預(yù)后差。腹部平坦，腹肌軟，上腹部輕壓，余腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。查體：脈搏：110次/分，血壓95/65mmHg。楊才生20061218 09：00 患者今精神萎靡，極重貧血外貌。電話請泌尿外科孫星慧主治醫(yī)師會診，同意我科搶救，建議給予急查電解質(zhì)、腎功能、淀粉酶?？紤]慢性腎功能不全、慢性肝功能不全、上消化道出血、低血容量休克。查體：精神萎靡，神志模糊，極重貧血外貌，呼吸18次，心率120次/分，腸鳴音不活躍?；挤揭庖娪嘘P(guān)檢查中和檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，醫(yī)生已向我們詳細闡明，家屬或患者及單位完全理解，由于病情需要，經(jīng)慎重考慮，同意接受檢查，簽字生效。若同意手術(shù)，簽字為證。當然醫(yī)院會盡力救治，但經(jīng)搶救后即使效果不佳或無效，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費用。 醫(yī)院聲明 醫(yī)生將嚴格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進行手術(shù)，盡量避免以上情況的發(fā)生。擬施手術(shù)胸腔穿刺抽液術(shù)擬行麻醉局麻術(shù)前準備術(shù)前準備已完善。若出現(xiàn)需要外科處理的并發(fā)癥，同意無條件轉(zhuǎn)外科治療。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強?；颊呋蚣覍偌皢挝粦?yīng)做好思想準備。但由于某些不可預(yù)知的原因，以上情況有時仍有可能發(fā)生。賴圳賓南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膿腫穿刺治療前談話記錄及知情同意書姓名性別女性年齡歲地址術(shù)前診斷肝膿腫手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥符合手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。整個術(shù)程順利，患者無不適反應(yīng)。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感消失時，將60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開止血鉗，抽出淡黃色胸水約600ml，留兩管分別送常規(guī)、生化，最后將地塞米松、阿米卡星注入胸腔。患者取坐位，以右側(cè)肩胛下角線第九肋上緣為穿刺部位。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。（20061227）右側(cè)胸腔積液。查體：體溫：℃，右下肺聽診呼吸音稍弱，上腹部輕壓痛，余無特殊。操作者：洪俊峰。賴圳賓20061226 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出灰色粘稠膿液約70ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，術(shù)順，術(shù)后患者無不適，安返病房，測血壓：125/76次/分，脈搏80次/分，囑其平臥12小時。朱金照副主任查房后指示：現(xiàn)患者一般情況可，急性感染已得到控制，明日予復(fù)查肝臟B超，如肝膿腫未能很好的吸收，可請肝膽外科行肝膿腫置管引流術(shù)，治療上繼續(xù)予抗感染、補鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。輔助檢查回報：血細胞分析6分類：10^9/L，％，％，％，血紅蛋白濃度82g/L，血小板計數(shù)35510^9/L。賴圳賓20061224 今日查房，患者訴胸悶、氣促緩解，無訴腹痛、無熱、盜汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。整個術(shù)程順利，患者無不適反應(yīng)。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻1050ml。患者取坐位，以右側(cè)肩胛下角線第九肋上緣為穿刺部位。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。輔助檢查回報：B超示：右側(cè)胸腔積液。賴圳賓20061221 主任查房記錄 今日查房，患者訴胸悶、氣促，無訴腹痛、無熱、盜汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。病情續(xù)觀。病情續(xù)觀。常規(guī)示：109/L，單核細胞20％，多核細胞80％，紅細胞計數(shù)：109/L，李凡他試驗（＋），透明度混濁。查體：體溫：℃，右下肺聽診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。電解質(zhì)：。查體：體溫：℃，右下肺聽診呼吸音稍減弱，上腹部輕壓痛，余如前。操作者：賴圳賓、曾志軍。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋
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