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2024-09-13 10:16本頁面
【正文】 醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病例特點： 中年女性，自覺癥狀短，無明顯誘因。7年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作。 查體：體溫：℃，脈搏：85次/分，血壓：135/80mmHg，神清，全身淺表淋巴結均未觸及。腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛，Murphy征陽性，肝上屆位于第6肋間。輔助檢查：急查血常規(guī)示：109/L，％血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數(shù)274109/L初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿腫？ 診斷依據(jù)及鑒別診斷： 膽石癥和急性膽道感染： 急性膽囊炎 為發(fā)作性的右上腹絞痛，并放射至腰背部，伴發(fā)熱，體征是膽囊區(qū)壓痛，墨菲（Murphy）征陽性，B超檢查有助于診斷。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽B(tài)超或CT以進一步明確，急性胰腺炎 表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，應該考慮該?。桓文撃[：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應該考慮該病可能，可行肝臟B超進一步明確。 賴圳賓病 程 記 錄20061206 副主任查房記錄 患者仍訴腹痛、發(fā)熱，食欲不振，大便未排，小便正常，飲食、精神、睡眠差。輔助檢查回報：血常規(guī)：109/L，109/L，%，紅細胞計數(shù)1012/L，血紅蛋白濃度75g/L，血小板計數(shù)計數(shù)216109/L。APTT39秒，；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮體（＋＋＋），尿蛋白弱陽性，尿膽元（—）。胸片所示未見明顯異常。朱金照副主任查房后指示：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化、B超提示，肝膿腫診斷明確，細菌性的可能性大，明日可抽膿治療并作細菌培養(yǎng)進一步明確；血色素降低考慮與細菌毒素抑制骨髓造血有關，目前予加強抗感染、補鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。賴圳賓20061209 副主任查房記錄 今日查房，患者訴腹痛緩解，無發(fā)熱，仍食欲不振，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，腹痛、發(fā)熱等癥狀已有所好轉(zhuǎn)，予復查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項，繼續(xù)予抗感染、補鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。賴圳賓20061212 副主任查房記錄 今日查房，患者仍訴腹痛緩解，無發(fā)熱，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。輔助檢查回報：血常規(guī)：109/L，%，％，血紅蛋白濃度66g/L，血小板計數(shù)計數(shù)373109/L。；朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn)，一般情況可，凝血功能較前改善，可予今日下午行肝膿腫穿刺治療術，并予復查胸片，繼續(xù)予抗感染、補鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。賴圳賓20061212 肝膿腫穿刺抽吸術記錄今日下午患者在彩超引導下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出土黃色粘稠膿液約110ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，取部分膿液作細菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查，術順，術后患者無不適，安返病房，囑其平臥2小時。操作者：洪俊峰?；颊呷∽?，以B超定位點為穿刺部位。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感消失時，將60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開止血鉗，抽出淡黃色胸水約450ml，分別送常規(guī)、生化。整個術程順利，患者無不適反應。賴圳賓20061215 副主任查房記錄 今日查房，患者訴腹痛緩解，低熱，盜汗，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。輔助檢查回報：血常規(guī)：109/L，%，％，血紅蛋白濃度81g/L，血小板計數(shù)計數(shù)608109/L。朱金照副主任查房后指示：現(xiàn)一般情況可，白細胞較之前明顯降低，血色素有所回升，血小板升高為炎癥反應所致，今日予抽胸水并行胸水生化、常規(guī)檢查以進一步明確胸水性質(zhì)及減輕氣促癥狀，繼續(xù)予抗感染、補鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。賴圳賓20061218 今日查房，患者訴腹痛、盜汗緩解，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。輔助檢查回報：血常規(guī)：胸水生化：總蛋白49g/L,。根據(jù)患者胸水檢查考慮為滲出性，為反應性胸膜炎所致，明日再行肝膿腫穿刺治療術，余治療同前。賴圳賓20061219 肝膿腫穿刺抽吸術記錄今日下午患者在彩超引導下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出灰色粘稠膿液約70ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，術順
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