入院記錄(模板)-閱讀頁(yè)
2024-08-22 10:16本頁(yè)面
【正文】 ，術(shù)后患者無(wú)不適，安返病房，測(cè)血壓：129/76次/分，脈搏92次/分，囑其平臥12小時(shí)。操作者：洪俊峰。查體：體溫：℃，右下肺聽診呼吸音消失，右中肺呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余無(wú)特殊。朱金照副主任查房后指示：今日再次予抽胸水減輕胸悶氣促癥狀，明日予復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。賴圳賓20061221 胸 穿 記 錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。操作者：賴圳賓、陳志平。查體：體溫：℃，右下肺聽診呼吸音稍弱，上腹部輕壓痛，余無(wú)特殊。凝血四項(xiàng)：基本正常。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。病情續(xù)觀。賴圳賓20061228 朱金照副主任查房記錄 今日查房，患者訴盜汗，睡眠差，無(wú)腹痛、胸悶、氣促，無(wú)畏冷、發(fā)熱，精神、食欲尚可，大小便正常。輔助檢查回報(bào)：（20061225）B超示：肝右葉混合性占位（），穿刺術(shù)后較前縮小，膽、胰、脾未見明顯異常。朱金照副主任查房后指示：現(xiàn)患者一般情況可，感染已得到控制，今改海超針為海超膠囊口服，停用甲硝唑，加用至靈膠囊，今再予胸腔穿刺抽胸水治療，余治療同前。賴圳賓20061228 胸 穿 記 錄患者于今日上午行右胸膜腔穿刺術(shù)。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。操作者：賴圳賓、陳志平。擬施手術(shù)肝膿腫穿刺抽膿治療擬行麻醉局麻術(shù)前準(zhǔn)備禁食；完善術(shù)前檢查；肌注維生素K1；術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療意外肝出血； 因各種原因操作失??； 消化道穿孔；血、氣胸； 心跳、呼吸驟停感染擴(kuò)散；； 術(shù)中及術(shù)后疼痛；醫(yī)院聲明醫(yī)生將嚴(yán)格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，盡量避免以上情況的發(fā)生。當(dāng)然醫(yī)院會(huì)盡力救治，但經(jīng)搶救后即使效果不佳或無(wú)效，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。若同意手術(shù)，簽字為證?；挤揭庖娪嘘P(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，家屬或患者及單位完全理解，由于病情需要，經(jīng)慎重考慮，同意手術(shù)，簽字生效?；颊吆灻覍俸灻c患者關(guān)系談話醫(yī)師柳剛主治醫(yī)師朱金照科主任張志堅(jiān)2006年 12月26日胸腔穿刺手術(shù)同意書姓名性別女年齡住址臨床診斷右側(cè)胸腔積液；肝膿腫；穿刺適應(yīng)癥和禁忌癥符合穿刺適應(yīng)癥，無(wú)穿刺禁忌癥。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療意外胸腔穿刺術(shù)檢查屬于侵入性檢查，在操作過程中可能發(fā)生以下并發(fā)癥：氣胸、血胸； 出血； 休克；局麻藥過敏；意外心跳、呼吸驟停； 術(shù)后感染；皮下氣腫、滲液。但由于某些不可預(yù)知的原因，以上情況有時(shí)仍有可能發(fā)生。患者或家屬及單位應(yīng)做好思想準(zhǔn)備。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強(qiáng)。若出現(xiàn)需要外科處理的并發(fā)癥，同意無(wú)條件轉(zhuǎn)外科治療患者簽名 家屬簽名與患者關(guān)系談話醫(yī)師賴圳賓主治醫(yī)師朱金照科主任張志堅(jiān) 日期：2006年12月26日20061218 03：54 搶救記錄患者于02：30出現(xiàn)煩躁不安，自言自語(yǔ)，家屬代訴四肢冰涼，患者腰酸、腹脹，16小時(shí)尿量1100ml。急診床邊心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過速。給予心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)容、升壓搶救，停病重，報(bào)告病危。除了書面通知家屬病危外，口頭詳細(xì)告知當(dāng)前病情，患者父親、妻子表示拒絕搶救、拒絕采血，并簽字。從目前情況分析，患者消化道活動(dòng)性出血仍未得到控制。神志清楚，重度貧血貌，全身皮膚粘膜及結(jié)膜蒼白；心率110次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干、溫性羅音。腸鳴音仍亢進(jìn)。再次將病情告之患者家屬，患者父親、妻子表示拒絕搶救、拒絕采血，要求出院。報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，給予辦理。因“反復(fù)排黑便7天”于20061213入院，于20061218出院，共住院5天。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，診斷上消化道出血、腎功能不全等明確。需繼續(xù)積極治療。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后予辦理出院。 出院醫(yī)囑：回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；門診
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