入院記錄(模板)-展示頁
2024-08-18 10:16本頁面
【正文】 3年2月初無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性悶痛，無陣發(fā)性加劇，無向它處放射，隨體位改變不能緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物嘔吐為反射性，無咖啡樣液體。現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時間順序書寫。高度概括，簡明扼要，不超過20個字。南 京 軍 區(qū) 福 州 總 醫(yī) 院 病 歷姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科 床號 ID號住院號入 院 記 錄姓名：出生地：福建省福州市性別：男、女性職業(yè)：居民年齡：歲入院日期：20060215 11：00婚姻：未、已婚病史記錄時間：20060216 11：40民族：漢族病史陳述者：患者本人（可靠）主 訴：反復(fù)右上腹痛1月余。促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。個別確實沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴。內(nèi)容包括：發(fā)病時間、癥狀、演變及伴隨癥狀的細(xì)節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不寫“當(dāng)?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結(jié)果（治療情況不寫“具體治療情況不詳”）。無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉、便秘，無粘液膿血便及黑便，無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛。1周前上述癥狀再次發(fā)作，就診于福州市第一醫(yī)院，服藥（具體藥名及用量不詳）后病情無明顯改善，3天前行B超檢查提示：慢性膽囊炎；輕度脂肪肝。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食尚可，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。平素身體健康，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，無外傷及重大手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如肺癌病人個人史要描述吸煙情況。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事 職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史。無冶游史。育有2男2女。家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。父母體健。家族中無類似病史。體 格 檢 查體溫：℃ 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病面容，自主體位，步入病房，神志清楚，查體合作，對答切題。頭顱無畸形，毛發(fā)無脫落，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻旁竇無壓痛。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。腹部平坦，無胃腸型及逆蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c無壓痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常，35次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。脊柱四肢無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。最后診斷：初步診斷： 本科病在先，他科病在后 主病在先，次病在后病程記錄內(nèi)容：患者病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)生查房意見，會診意見，醫(yī)生分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項等。首次病程做到：①病例特點要簡練，概括歸納，突出“特點”二字，不是全盤拷貝現(xiàn)病史和體格檢查。③鑒別診斷針對第一診斷進(jìn)行排除分析，對診斷不明的病人診斷分析不要太簡單。上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。疑難病例討論記錄指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診斷困難或療效不確切病例的討論記錄。交接班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情和診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。轉(zhuǎn)科記錄 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室分別書寫的記錄。階段小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。包括：病情變化情況，搶救時間（記錄到分）及措施，參加搶救人員姓名及專業(yè)職務(wù)等。包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院
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