【正文】 骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。賴圳賓20061215 胸 穿 記 錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)。病情續(xù)觀。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。電解質(zhì)：。查體：體溫：℃，右下肺聽(tīng)診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。查體：體溫：℃，余如前。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。B超示：肝膿腫（直徑約10cm）。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)STT改變，建議：查血鉀。生化全套：總蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，膽堿酯酶2046U/L，鈉136mmol/l，余基本正常。查體：體溫：℃，余如前。診療計(jì)劃：按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理；暫予抗感染、制酸、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)支持等處理；明日完善三大常規(guī)、糞OB、生化24項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗(yàn)，申請(qǐng)心電圖、胸片、B超（肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)）等檢查。血清淀粉酶大于500U（蘇氏）及B超或CT檢查可確診?；颊哂杏壹缂把糠派渫矗袗盒?、嘔吐、發(fā)熱；Murphy征陽(yáng)。肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。心肺未及明顯異常。否認(rèn)家族遺傳疾病史。病史：緣于入院前3天無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，可向后腰部、右肩部放射，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，活動(dòng)時(shí)明顯，并出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱(具體不詳)，伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐黃色液體，量不多，無(wú)腹瀉、便秘，肛門停止排氣等，遂求診當(dāng)?shù)卦\所，予對(duì)癥治療后，熱退，腹痛稍緩解，今上述癥狀加重，求診我院門診，急查血常規(guī)示：109/L，％，血紅蛋白濃度87g/L，血小板計(jì)數(shù)274109/L；擬“腹痛待查”收住我科。第 12 頁(yè)首 次 病 程 記 錄20061206，16：30患者 ，女性， 歲，已婚，閩侯人，因“右上腹痛伴發(fā)熱、嘔吐3天”于20061206 ，11：59入院。出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。內(nèi)容同交班記錄。內(nèi)容同交接班記錄。包括：入院、交接班日，患者姓名、性別、年齡，主訴、入院情況、診斷、治療經(jīng)過(guò)，目前病情、診斷、注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、簽名等。包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。應(yīng)有查房時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師全稱，即姓名+職務(wù)（主任、副主任），無(wú)職務(wù)的用職稱（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）。④診療計(jì)劃具體一點(diǎn)，針對(duì)性強(qiáng)一點(diǎn)。②診斷依據(jù)按第一診斷寫出依據(jù)，重要的陰性體征和檢查結(jié)果是診斷的旁證，也列作診斷依據(jù)。首次病程記錄包括：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。檢驗(yàn)及其他檢查：暫缺。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)，肢體無(wú)癱瘓，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。肛門及外生殖器未查。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、義齒，牙齦無(wú)溢膿、出血，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，聲音無(wú)嘶啞。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試無(wú)障礙。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、皮下出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。否認(rèn)有家族性疾病及遺傳病史。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。與本次疾病有關(guān)的問(wèn)題詢問(wèn)要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應(yīng)家庭成員結(jié)腸息肉患病情況。（女）月經(jīng)史：14，（3～4）/（20～21），51。24歲結(jié)婚，愛(ài)人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。無(wú)煙酒等嗜好(若有煙酒史應(yīng)寫明多長(zhǎng)時(shí)間，每日用量，是否戒除)。出生并生長(zhǎng)于原籍。個(gè)人史：包括出生地及經(jīng)歷地，重點(diǎn)了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況，有無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，34/3032，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。造血系統(tǒng)：無(wú)乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史。既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過(guò)敏（食物及藥物）史、輸血史等。今為進(jìn)一步診治，就診于我院，門診查血常規(guī)示：109/L，N73%，以“慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入我科。就診于福州市第一醫(yī)院，診斷為“膽囊炎”，查血常規(guī)、B超未見(jiàn)明顯異常，給予“654非那根、依諾沙星、25%硫酸鎂”處理（具體用量不詳）后，癥狀緩解。緣于200