【正文】 □ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________
?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________八、本人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財(cái)務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________六、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬?zèng)]有在直接或間接持有上市公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職。XXXXXX股份有限公司獨(dú)立董事候選人聲明聲明人XXX，作為XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會(huì)獨(dú)立董事候選人，現(xiàn)公開(kāi)聲明和保證，本人與 XXXXXX 股份有限公司之間不存在任何影響本人獨(dú)立性的關(guān)系，且符合相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和深圳證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)獨(dú)立董事候選人任職資格的要求，具體聲明如下：一、本人不存在《公司法》第一百四十七條規(guī)定不得擔(dān)任公司董事情形；□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：_________ 二、本人符合該公司章程規(guī)定的任職條件；□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：_________ 三、本人已經(jīng)按照中國(guó)證監(jiān)會(huì)《上市公司高級(jí)管理人員培訓(xùn)工作指引》的規(guī)定取得獨(dú)立董事資格證書(shū)；□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：_________ 四、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬、主要社會(huì)關(guān)系不在該公司及其附屬企業(yè)任職。3．董事會(huì)決議。提名人（蓋章）：XXXX年XX月XX日披露公告所需報(bào)備文件：1．提名人簽署的聲明。□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________本提名人保證上述聲明真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,沒(méi)有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本提名人愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任和接受深交所的處分。（未出席指未親自出席且未委托他人）三十、被提名人過(guò)往任職獨(dú)立董事期間,不存在未按規(guī)定發(fā)表獨(dú)立董事意見(jiàn)或發(fā)表的獨(dú)立意見(jiàn)經(jīng)證實(shí)明顯與事實(shí)不符的情形；□ 是 □ 否 □ 不適用 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________三十一、被提名人最近三年內(nèi)不存在受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)以外的其他有關(guān)部門處罰的情形；□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________三十二、被提名人不存在同時(shí)在超過(guò)五家以上的上市公司擔(dān)任董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員的情形；□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________三十三、被提名人不存在年齡超過(guò)70歲，并同時(shí)在多家公司、機(jī)構(gòu)或者社會(huì)組織任職的情形。□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________二十八、本提名人已經(jīng)根據(jù)《深圳證券交易所獨(dú)立董事備案辦法》要求，督促公司董事會(huì)將獨(dú)立董事候選人的職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職情況等詳細(xì)信息予以公示?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________二十六、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會(huì)違反其他有關(guān)部門對(duì)于董事、獨(dú)立董事任職資格的相關(guān)規(guī)定。 □ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________二十四、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會(huì)違反中國(guó)人民銀行《股份制商業(yè)銀行獨(dú)立董事和外部監(jiān)事制度指引》的規(guī)定。□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明______________________________二十二、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會(huì)違反中央紀(jì)委、教育部、監(jiān)察部《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見(jiàn)》中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________二十、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨(dú)立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報(bào)告并備案的中央管理干部?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：_______________________________十八、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________十六、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不違反《公務(wù)員法》的相關(guān)規(guī)定。□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)說(shuō)明具體情形_______________________________十、被提名人在最近一年內(nèi)不具有前六項(xiàng)所列情形?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)說(shuō)明具體情形_______________________________八、被提名人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財(cái)務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員。□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)說(shuō)明具體情形_______________________________六、被提名人及其直系親屬不在直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位任職，也不在該上市公司前五名股東單位任職?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________四、被提名人及其直系親屬、主要社會(huì)關(guān)系均不在XXXXXX股份有限公司及其附屬企業(yè)任職?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________二、被提名人符合XXXXXX 股份有限公司章程規(guī)定的任職條件。被提名人已書(shū)面同意出任XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會(huì)獨(dú)立董事候選人。三、其他事項(xiàng)說(shuō)明說(shuō)明經(jīng)公司申請(qǐng)，并經(jīng)深交所核準(zhǔn)，公司證券簡(jiǎn)稱自何日起發(fā)生變更，及變更后的證券簡(jiǎn)稱，并說(shuō)明公司證券代碼不變。一、公司名稱或證券簡(jiǎn)稱變更的說(shuō)明說(shuō)明本次上市公司變更的是公司名稱還是證券簡(jiǎn)稱或兩者都變更，如公司名稱發(fā)生變化的，列明同意變更公司全稱的股東大會(huì)屆次，并說(shuō)明全稱變更經(jīng)工商管理部門登記的情況。XXXXXX股份有限公司董事會(huì)XXXX年XX月XX第13號(hào) 上市公司變更公司名稱、證券簡(jiǎn)稱公告格式證券代碼： 證券簡(jiǎn)稱： 公告編號(hào)：XXXXXX股份有限公司名稱、證券簡(jiǎn)稱公告本公司及董事會(huì)全體成員（或除董事XXX、XXX外的董事會(huì)全體成員）保證信息披露的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，沒(méi)有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。10．有權(quán)機(jī)構(gòu)的批文（如有）。8．法律意見(jiàn)書(shū)(如有)。6．審計(jì)報(bào)告（如有）。4．債務(wù)重組意向書(shū)、協(xié)議或合同。2．獨(dú)立董事意見(jiàn)。八、其他（如適用）深交所或公司董事會(huì)認(rèn)為有助于說(shuō)明交易實(shí)質(zhì)的其他內(nèi)容。3．債務(wù)重組涉及其他方為上市公司承擔(dān)債務(wù)的，董事會(huì)應(yīng)當(dāng)結(jié)合債務(wù)承擔(dān)方的主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和執(zhí)行情況對(duì)債務(wù)承擔(dān)方的承擔(dān)能力作出判斷和說(shuō)明。六、債務(wù)重組目的和對(duì)公司的影響1．詳細(xì)披露本次債務(wù)重組的背景、目的或原因。5．涉及相關(guān)標(biāo)的資產(chǎn)的，其交易標(biāo)的的交付狀態(tài)、交付和過(guò)戶時(shí)間；存在過(guò)渡期安排的，還應(yīng)當(dāng)對(duì)過(guò)渡期相關(guān)標(biāo)的資產(chǎn)產(chǎn)生的損益歸屬作出明確說(shuō)明。3．涉及相關(guān)標(biāo)的資產(chǎn)的，其定價(jià)依據(jù)，成交價(jià)格與帳面值、評(píng)估值差異較大的，董事會(huì)應(yīng)當(dāng)說(shuō)明原因，并披露獨(dú)立董事意見(jiàn)。四、債務(wù)重組協(xié)議的主要內(nèi)容1．債務(wù)重組金額、支付方式（如現(xiàn)金、股權(quán)、資產(chǎn)置換等）、支付期限或分期付款的安排、協(xié)議的生效條件、生效時(shí)間以及有效期限等；交易協(xié)議有任何形式的附加或保留條款，應(yīng)當(dāng)予以特別說(shuō)明。3．涉及債務(wù)豁免或轉(zhuǎn)移債務(wù)的，還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明已經(jīng)取得債權(quán)人的書(shū)面認(rèn)可，以及是否已獲得必要的授權(quán)審批等。三、債務(wù)重組方案1．重組涉及債務(wù)的情況，主要包括債權(quán)人姓名或名稱、債權(quán)債務(wù)金額、期限、發(fā)生日期、發(fā)生原因等。3．最近一年財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；如果交易對(duì)方成立時(shí)間不足一年或是專為本次交易而設(shè)立的，則應(yīng)當(dāng)披露交易對(duì)方的實(shí)際控制人或者控股方的財(cái)務(wù)資料。二、債務(wù)重組對(duì)方的基本情況1．債務(wù)重組對(duì)方的姓名或名稱、企業(yè)性質(zhì)、注冊(cè)地、主要辦公地點(diǎn)、法定代表人、注冊(cè)資本、稅務(wù)登記證號(hào)碼、主營(yíng)業(yè)務(wù)、主要股東，該交易需獲得股東大會(huì)批準(zhǔn)的還應(yīng)當(dāng)披露其實(shí)際控制人。2．簡(jiǎn)要說(shuō)明董事會(huì)審議債務(wù)重組議案的表決情況及獨(dú)立董事的意見(jiàn)；債務(wù)重組生效所必需的審批及其他程序（如是否需經(jīng)過(guò)股東大會(huì)或政府有關(guān)部門批準(zhǔn)、是否需征得債權(quán)人同意、是否需征得其他第三方同意等）以及公司履行程序的情況。特別風(fēng)險(xiǎn)提示（如適用）本次債務(wù)重組存在較大重組風(fēng)險(xiǎn)，或重組完成后對(duì)上市公司產(chǎn)生較大風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)以“特別提示”的形式逐項(xiàng)披露重組風(fēng)險(xiǎn)和重組完成后可能給上市公司帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括但不限于涉及資產(chǎn)的估值風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)屬風(fēng)險(xiǎn)、重組債務(wù)審批風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)等。五、本次公告的訴訟、仲裁對(duì)公司本期利潤(rùn)或期后利潤(rùn)的可能影響六、備查文件XXXXXX股份有限公司董事會(huì)XXXX年XX月XX日第12號(hào) 上市公司債務(wù)重組公告格式證券代碼： 證券簡(jiǎn)稱： 公告編號(hào)：XXXXXX股份有限公司債務(wù)重組公告本公司及董事會(huì)全體成員（或除董事XXX、XXX外的董事會(huì)全體成員）保證信息披露的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，沒(méi)有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。簡(jiǎn)要說(shuō)明公司（包括控股公司在內(nèi)）是否有應(yīng)披露而未披露的其他訴訟、仲裁事項(xiàng)。四、簡(jiǎn)要說(shuō)明是否有其他尚未披露的訴訟仲裁事項(xiàng)簡(jiǎn)要介紹本次公告前公司（包括控股公司在內(nèi)）尚未披露的小額訴訟、仲裁事項(xiàng)。三、判決或裁決情況（適用于判決或裁決階段）包括判決。一、簡(jiǎn)要介紹本次重大訴訟或仲裁事項(xiàng)受理的基本情況說(shuō)明本次訴訟或仲裁受理日期、訴訟或仲裁機(jī)構(gòu)名稱及所在地，受理日期，以及向本公司送達(dá)訴狀或申請(qǐng)材料的時(shí)間。XXXXXX股份有限公司董事會(huì)XXXX年XX月XX日 第11號(hào) 上市公司重大訴訟、仲裁公告格式證券代碼： 證券簡(jiǎn)稱： 公告編號(hào)：XXXXXX股份有限公司重大訴訟、仲裁公告本公司及董事會(huì)全體成員（或除董事XXX、XXX外的董事會(huì)全體成員）保證信息披露的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，沒(méi)有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。3．（如適用）公司認(rèn)為必要的其他風(fēng)險(xiǎn)提示。四、必要的提示1．（如適用）與傳聞涉及事項(xiàng)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)提示。3．（如適用）因相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人散布謠言、報(bào)道誤導(dǎo)性消息、發(fā)布誤導(dǎo)性分析結(jié)果而產(chǎn)生傳聞的，公司應(yīng)明確說(shuō)明對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人散布謠言、報(bào)道誤導(dǎo)性消息、發(fā)布誤導(dǎo)性分析結(jié)果的立場(chǎng)和觀點(diǎn)。三、其他說(shuō)明1．（如適用）因上市公司或其他信息披露義務(wù)人違反信息披露原則而產(chǎn)生傳聞的，說(shuō)明違反信息披露原則的情形及責(zé)任追究情況。澄清說(shuō)明部分應(yīng)注意：①上市公司董事會(huì)應(yīng)針對(duì)傳聞的起因、傳聞內(nèi)容是否屬實(shí)、結(jié)論能否成立、傳聞的影響、相關(guān)責(zé)任人等事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、核實(shí)；②針對(duì)傳聞事項(xiàng)逐條說(shuō)明；③傳聞與事實(shí)不符的，應(yīng)同時(shí)說(shuō)明相關(guān)事項(xiàng)當(dāng)前狀態(tài)、未來(lái)可能的發(fā)展、對(duì)公司影響及其他可能影響投資者判斷信息；④傳聞涉及分析的，說(shuō)明假設(shè)條件是否成立、邏輯推理是否嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)論是否成立；⑤確有充分理由無(wú)法判斷傳聞是否屬實(shí)的，應(yīng)說(shuō)明前期查實(shí)情況、無(wú)法判斷的理由、有無(wú)進(jìn)一步查實(shí)的計(jì)劃等；⑤傳聞涉及籌劃中的重大事項(xiàng)，應(yīng)說(shuō)明該事項(xiàng)目前的基本情況、后續(xù)計(jì)劃及不確定性；⑥傳聞涉及已披露信息的，公告可以提示披露媒體、時(shí)間、標(biāo)題，方便投資者查閱，也可以在突出澄清重點(diǎn)的原則下復(fù)述。傳聞（2）是否屬實(shí)，公司相關(guān)真實(shí)情況。傳聞（1）：……傳聞（2）：……傳聞情況部分應(yīng)注意：①傳聞涉及事項(xiàng)應(yīng)分條說(shuō)明；②傳聞?shì)^多或傳聞篇幅較大的，應(yīng)經(jīng)歸納、提煉后說(shuō)明要點(diǎn)及涉及的相關(guān)媒體、傳播時(shí)間等。董事XXX、XXX因 （具體和明確的理由）不能保證公告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4．在公告中鄭重提醒廣大投資者：“《XXXX報(bào)》和XXX網(wǎng)站為公司選定的信息披露媒體，公司所有信息均以在上述指定媒體刊登的信息為準(zhǔn)，請(qǐng)廣大投資者理性投資，注意風(fēng)險(xiǎn)。如存在較大差異，應(yīng)說(shuō)明差異內(nèi)容及原因。2．公司應(yīng)自查是否存在違反信息公平披露的情形，并在公告中予以明確說(shuō)明。或：本公司董事會(huì)確認(rèn)，除前述事項(xiàng)（指第二部分涉及的披露事項(xiàng)）外，本公司目前沒(méi)有任何根據(jù)深交所《創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則》規(guī)定應(yīng)予以披露而未披露的事項(xiàng)或與該事項(xiàng)有關(guān)的籌劃、商談、意向、協(xié)議等；董事會(huì)也未獲悉本公司有根據(jù)深交所《創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則》的規(guī)定應(yīng)予以披露而未披露的、對(duì)本公司股票及其衍生品種交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的信息；公司前期披露的信息不存在需要更正、補(bǔ)充之處。三、是否存在應(yīng)披露而未披露信息的說(shuō)明上市公司董事會(huì)履行關(guān)注、核實(shí)程序并確認(rèn)不存在前述問(wèn)題后，做出聲明。關(guān)注問(wèn)題包括不限于：前期披露的信息是否存在需要更正、補(bǔ)充之處；近期公共傳媒是否報(bào)道了可能或已經(jīng)對(duì)本公司股票交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的未公開(kāi)重大信息；近期公司經(jīng)營(yíng)情況及內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境是否或預(yù)計(jì)將要發(fā)生重大變化；公司、控股股東和實(shí)際控制人是否存在關(guān)于本公司的應(yīng)披露而未披露的重大事項(xiàng)，或處于籌劃階段的重大事項(xiàng)，以及股票異常波動(dòng)期間控股股東、實(shí)際控制人是否買賣公