【正文】 抗菌藥物分級(jí)管理制度為了加強(qiáng)對(duì)我院抗感染藥物合理應(yīng)用的管理，遏制抗感染藥物日趨嚴(yán)重的濫用，特制定抗感染藥物使用管理規(guī)范。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。 3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。7．超聲發(fā)現(xiàn)：（1）急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）考慮大面積心肌壞死；（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。4．循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；（2）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；（3）心臟破裂；（4）縱膈血管破裂及出血；5．消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；（6）腸套疊。脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形； （2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸； （3）骨盆環(huán)骨折。附件1：“危急值”項(xiàng)目和范圍附件2：醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本附件3：臨床科室危急值結(jié)果登記本附件1：“危急值”項(xiàng)目和范圍（一）檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍項(xiàng)目范圍項(xiàng)目范圍鉀（血清）；6mmol/LPLT（）30109/L 600109/L鈉（血清）125mmol/L；155mmol/LPT（靜脈血）5秒；30秒氯（血清）80mmol/L；125mmol/L淀粉酶（血清）520U/L鈣（血清）； mmol/L mmol/L；淀粉酶（尿）1800U/L糖（血清）；20 mmol/L；PH(血?dú)? 肌酐（血清）1500 umol/LPCO2(血?dú)?20APTT（靜脈血）70秒PO2(血?dú)?45HGB（靜脈血末梢血）40g/L 200g/LHCO3(血?dú)? WBC（靜脈血末梢血）109/L 109/L氧飽和度75血培養(yǎng)陽(yáng)性.腦脊液涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）陽(yáng)性（二）心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動(dòng)過(guò)速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并QT間期延長(zhǎng)（5）預(yù)激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速（7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（8）心室率小于45次/分的心動(dòng)過(guò)緩 （三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、急性腦積水；（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。（二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。五、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。四、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保留。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。必要時(shí)門(mén)診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。（三）接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。（二）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。二、臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。3．對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。2．病理科必須在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。（四）病理科“危急值”報(bào)告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過(guò)程是否正常，操作是否正確；。3．在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。3．在心電圖室《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。8．必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。6．檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門(mén)診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。3．在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)須重新采樣。一、“危急值”報(bào)告流程（一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。七、各臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。六、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液出庫(kù)后不得退回，急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回?cái)?shù)袋放室溫備用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。三、輸血科發(fā)放血液時(shí)應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認(rèn)真核對(duì)受血者及供應(yīng)者姓名、血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)及血標(biāo)本等。（五）每次輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或有保留在輸血科的3天以內(nèi)的備血標(biāo)本）。一次用血量超過(guò)1200毫升以上，要履行報(bào)批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請(qǐng)和審批制度》執(zhí)行。4．RH陰性類的所有血液及成分預(yù)訂48小時(shí)后發(fā)放臨床（急癥酌情處理）。2．洗滌紅細(xì)胞、分裝紅細(xì)胞、冷沉淀，預(yù)訂12小時(shí)后發(fā)放臨床。（二）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)有關(guān)規(guī)定受血者輸血前必須進(jìn)行相關(guān)傳染病的檢測(cè)，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測(cè)。二、輸血前準(zhǔn)備工作（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血治療同意書(shū)》，并向患者及其家屬說(shuō)明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，并載入病歷。違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門(mén)推介。2．新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)選。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2．可能引起嚴(yán)重不良后果的；3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。7．開(kāi)展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)估，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)的社會(huì)效益為主。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括：（1）新技術(shù)開(kāi)展總體進(jìn)展情況，包括已開(kāi)展的例數(shù)、完成的效果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等；（2）新技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中的管理情況，包括實(shí)施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；（3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的問(wèn)題。對(duì)不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供詳細(xì)的書(shū)面材料說(shuō)明原因，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)力根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展情況的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)展過(guò)程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。3．凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明。2．根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)等級(jí)。報(bào)告內(nèi)容包括：1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3．該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6．其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程》進(jìn)行申報(bào)審批。1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫(xiě)“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；4．有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；6．新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；7．有擬開(kāi)展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；8．符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實(shí)行分類管理。新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段取得的成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。（十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。（十二）化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類另紙粘貼。（十一）凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)注明過(guò)敏藥物的名稱。 2． 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日。 1． 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。（十）診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式，不得寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高心等）。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。修改內(nèi)容和簽名必須用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆。（七）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 1． 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。（五）病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏。（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，必要時(shí)注明時(shí)刻。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名時(shí)方可使用英文書(shū)寫(xiě)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫(xiě)）。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：（一）住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫(xiě)的除外）。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)在病歷中書(shū)寫(xiě)死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士