十四項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度(參考版)
2024-11-12 09:01本頁面
【正文】 經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。 急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集 ALT、 HbSAg、抗 HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結果，或通知血庫。 各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方 面與保障公民健康不相適應的技術。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測，一旦意外發(fā)生，應通過網(wǎng)絡直報預警系統(tǒng)，積極采取相應措施，將風險降到最低限度。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中 止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準后方可實施。 建立醫(yī)療技術科研審批制度。 認真貫徹落實醫(yī)療技術準 入管理制度。 十三、醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。 每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。 醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。 值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡視病房。 十二、值班、交接班制度 各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。 (4)、未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。 (3)、質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片 及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。 病歷質(zhì)量控制 (1)、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。 (5)、醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)醫(yī)務科批準，可提供復制材料。 (4)、患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 (3)、院外和本 院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。必須借出時，應填寫借閱申請單； 10 份以內(nèi)由醫(yī)務科科長批準， 10 份以上經(jīng)業(yè)務院長批準，但一次不得超過 30 份，每份交押金20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)醫(yī)務科批準后，可提供復印材料）。 (2)提供科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領導批準。每月 5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務作科室核算。及時為科室提供病案檢索服務； (7)、外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。重復號碼應按管理規(guī)定及 時回收交出院處使用。住院病案原則上要永久保存。 (3)、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 (2)、住院病案不外借。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。 三方確認后分別在《手 術安全核查表》上簽名。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （四）、手術安全核查制度： 麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。 查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及 時查清，方可執(zhí)行。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。并督促醫(yī)生及時補開。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。護士長每周參加總查對 2次。 十、查對制度 （一）、醫(yī)囑查對制度： 轉抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。 （ 4）、對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。 （ 2）、每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想 情況。
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