十四項醫(yī)療核心制度doc(參考版)
2025-07-20 13:23本頁面
【正文】 、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要?！ ?、護(hù)理內(nèi)容 、每日兩次巡視病人，觀察病情。 、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 、護(hù)理內(nèi)容 、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。 、認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 、制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時填寫特別護(hù)理記錄單。 2．一級護(hù)理 、適應(yīng)對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 、護(hù)理內(nèi)容 、設(shè)立專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。 出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 (3)、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有12次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 (2)、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 (1)、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 (2)、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。十三、病歷管理制度 建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院三級病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 值班醫(yī)師不能一崗雙責(zé)，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 (2)、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (4)、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。 (2)、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)、發(fā)報告時，查對科別、病房。 放射科 (1)、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (3)、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 病理科 (1)、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 (4)、檢
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