【正文】 會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后，應(yīng)書寫會(huì)診意見、簽名并注明會(huì)診。3. 所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容要求有：1. 請(qǐng)科會(huì)診。接到會(huì)診單的科室，一般應(yīng)于二日內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診應(yīng)立即進(jìn)行。（七） 申請(qǐng)會(huì)診記錄書寫要求申請(qǐng)會(huì)診記錄是病人住院期間出現(xiàn)他科情況需申請(qǐng)其他科室協(xié)助處理的請(qǐng)求會(huì)診的記錄。格式與出院記錄類似，轉(zhuǎn)出記錄最后應(yīng)加轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃。（六） 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄書寫要求轉(zhuǎn)科記錄是病人住院中出現(xiàn)他科病情，經(jīng)會(huì)診后同意轉(zhuǎn)入他科診治的記錄。交接班的日期應(yīng)相同，以保證對(duì)病人的診治的連續(xù)性。（五） 交接班記錄書寫要求交接班記錄系臨床醫(yī)師在臨床工作調(diào)班之際，對(duì)經(jīng)管病人的病情所作的簡(jiǎn)要小結(jié)，以保證該病人診療工作的正常運(yùn)行。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小節(jié)。對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出，均應(yīng)說(shuō)明理由。對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院其查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，要求有教學(xué)查房的內(nèi)容并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時(shí)請(qǐng)科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師來(lái)協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題，住院醫(yī)師作好詳細(xì)記錄。（3）對(duì)診斷不清或治療困難的病人要提請(qǐng)主任查房及專業(yè)組查房協(xié)助解決。慢性病人的查房最長(zhǎng)不超過(guò)7天（療養(yǎng)性質(zhì)的醫(yī)院另訂）。② 對(duì)醫(yī)囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不得超過(guò)3天。講述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。④以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時(shí)只要求解決醫(yī)療上的問(wèn)題。②病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)特殊慢性病，病情穩(wěn)定，為了觀察化驗(yàn)指標(biāo)者，如肝炎、結(jié)核、硅肺等病程記錄可延長(zhǎng)到一周記一次。1. 對(duì)住院醫(yī)師查房記錄的要求住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記錄病程記錄中。必須記錄操作者的姓名。更改醫(yī)囑時(shí)要說(shuō)明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：：記錄病人的癥狀、體征，尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。書寫病程記錄時(shí)，要另起一行，須標(biāo)明記錄日期，危重病人要記錄具體時(shí)間。要求抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，要避免在診療計(jì)劃中寫出“完成病歷書寫”“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師……”等字樣。要求住院醫(yī)師及時(shí)完成（8小時(shí)內(nèi)完成）。：，含帶藥內(nèi)容及注意事項(xiàng)。：如非預(yù)料中事由而出院的，如發(fā)熱感冒、化療病人白血球低、月經(jīng)提前至或家中有急事等不能繼續(xù)住院診治者記錄清楚原因即可。2．入院時(shí)情況：重點(diǎn)寫為何入院。入院診斷住院醫(yī)師簽名（五）入出院記錄的書寫要求住院時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)的寫“入出院記錄”，書寫內(nèi)容要求如下：（一）一般項(xiàng)目：如姓名、年齡、性別、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間等同出院記錄?，F(xiàn)病史第二種描述方法的格式：第次入院記錄姓名 性別 年齡（其他普通項(xiàng)目同前）主訴：（寫本次住院的主訴）現(xiàn)病史：第一次住院（年月日──年月日）情況 第二次住院（年月日──年月日）情況 第X次住院（年月日──年月日）情況 如幾次住院情況大致相同，可以綜合起來(lái)記述。，均應(yīng)由住院醫(yī)師書寫“第次入院記錄”及首次病程記錄，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫。（2）也可另起一行將每次住院寫一段小結(jié)，然后寫本次入院的問(wèn)題；如果過(guò)去入院的病歷和本次疾患無(wú)關(guān)，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò)寫入既往史。 ：應(yīng)為本次入院的主訴。在擬診和排除診斷時(shí)，需提出所應(yīng)作的關(guān)鍵性的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及特殊檢查，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師可提出自己的具體的診治計(jì)劃（是科班訓(xùn)練的需要）。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發(fā)癥及伴發(fā)病。6. 擬診討論的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部份，根據(jù)病史摘要寫出病歷特點(diǎn)，對(duì)診斷及鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。5. 病歷摘要的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。按要求的固定順序書寫。既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過(guò)或診治過(guò)的疾病情況，一般是與本病無(wú)關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立的疾病。（8）與本病有關(guān)的過(guò)去發(fā)病情況及診治經(jīng)過(guò)需詳細(xì)記述。（6）如患者屬于被殺或其他意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測(cè)，診斷要有根據(jù)。（4）發(fā)病以來(lái)診治情況及結(jié)果：無(wú)論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無(wú)論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號(hào)（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。2. 現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：（1）起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。寫主要的癥狀和時(shí)限，要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡(jiǎn)明扼要，不能用診斷或檢查來(lái)代替主訴。2. 各專科專病及各種術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目等。有關(guān)各專科檢查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各專業(yè)學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會(huì)組織討論擬訂后報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)備案）的內(nèi)容要求書寫。：在一般情況下檢查彈指反射（Hoffmonn氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征，具有同樣意義而檢查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），腦膜刺激征（Kernig氏征），坐骨神經(jīng)痛時(shí)的直腿抬高試驗(yàn)（Lasaque氏征）。：試驗(yàn)種類很多，常規(guī)檢查如下：（1）淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。深感覺(jué)：音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)。關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度如何，有無(wú)畸形（強(qiáng)直），下肢有無(wú)水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等。脊柱：有無(wú)畸形，如側(cè)突、前突、后突，有無(wú)強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時(shí)，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)癥時(shí)由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)癥時(shí)作直腸檢查）。聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。膀胱：膨脹者記其上界，輸尿管有無(wú)壓痛點(diǎn)。如圖示： 距離測(cè)量一律用厘米（cm）計(jì)。膽囊：可否觸及、大小、形態(tài)、壓痛。肝臟：大?。ㄓ胰~可在右鎖骨中線上，從肋緣至肝下緣之距離，以厘米cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅(jiān)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。腹部：望診：對(duì)稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與其血流方向、胃腸蠕動(dòng)波，腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)）。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征，射槍音、水沖脈、動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（杜羅氏征）。血管：橈動(dòng)脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），奇脈、左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。雜音的部位、性質(zhì)、心動(dòng)期間的傳導(dǎo)方向何處最響、強(qiáng)度。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)及隆起，心尖搏動(dòng)位置和特點(diǎn)（范圍、強(qiáng)度）。聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），有無(wú)干濕性啰音、語(yǔ)音傳導(dǎo)異常。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動(dòng)度（兩側(cè)對(duì)比是否對(duì)稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。乳房（大小、是否有紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸部：是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，局部隆起、凹陷、壓痛。氣管位置是否居中。頸部：是否對(duì)稱，有無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。咽：充血及反射，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸壅垂是否居中，吞咽有無(wú)嗆咳?？谇火つぃ河袩o(wú)發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。齒齦：色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮。鼻：有無(wú)畸形、中隔偏曲或穿孔、有無(wú)鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通氣不順暢、副鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況等。鼻淚管是否通暢。頭部及其器官：有無(wú)畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布），有無(wú)癤、癬、疤痕。也要記錄毛發(fā)及必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。體 格 檢 查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（根據(jù)?？菩枰们橐螅┮话闱闆r：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重），體位和姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤(rùn)、晦暗等），神志（意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語(yǔ)言情況（清晰否、流利否或吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無(wú)子女，現(xiàn)婚姻狀況等（對(duì)婦產(chǎn)科病人，應(yīng)按其?？埔笥浭鲋?。婚姻家庭關(guān)系是否和睦。個(gè)人史：出生地、生長(zhǎng)史、居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無(wú)疫區(qū)居留史。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、抽搐，有無(wú)肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無(wú)精神障礙史。（6）內(nèi)分泌及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無(wú)皮膚色素沉著，毛發(fā)分布異常等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、尿路不暢、乳糜尿等，有無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。一般情況：皮膚、黏膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部： 肺臟： 心臟： 血管：腹部：生殖器：直腸肛門：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：專 科 檢 查輔 助 檢 查入院（初步）診斷住院醫(yī)師簽名（二） 住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式由于實(shí)習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師，研究生需臨床補(bǔ)課時(shí)）書寫，要求于病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成。二、住院病歷書寫內(nèi)容及格式（一） 入院記錄書寫內(nèi)容及格式由住院醫(yī)師書寫，要求于病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成。（三十七）病歷質(zhì)量：按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)填寫。（三十四）切口愈合等級(jí)：如下：切口分級(jí)切口等級(jí)/愈合類別解釋Ⅰ級(jí)切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅱ級(jí)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅲ級(jí)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿（三十五）隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。（三十二）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。：指負(fù)責(zé)病歷編目的分類人員。其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 （4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。 （2）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別的。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。（二十七）輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。（二十五）HCVAb：丙型肝炎病毒抗體。（二十三）藥物過(guò)敏：須填寫具體的藥物名稱，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。（二十一）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的、或自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。（十九）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（十七）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）執(zhí)行。（十四）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（十三）出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。（十一）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。：指急性發(fā)病、慢性病急言發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的病人。（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（七）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。若無(wú)工作單位，填寫“”。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。（三） 職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)職業(yè)者歸入“其他”）。（二） 醫(yī)療付款方式分為：1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2公費(fèi)醫(yī)療3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險(xiǎn)5自費(fèi)醫(yī)療6其他。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容者，填寫“”。（十二）中醫(yī)科的病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)